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Cirugía de las hemorroides y bloqueo del nervio pudendo interno

La cirugía de las hemorroides, y de la patología perianal en general, ha gozado clásicamente de muy mala fama entre los pacientes por asociarse a un dolor postoperatorio muy intenso que genera en muchos casos un mal recuerdo y la transmisión inmediata del boca a boca de que es mejor no operarse por lo mal que se pasa.

En este sentido, las técnicas quirúrgicas y los métodos del control del dolor postoperatorio han evolucionado mucho en los últimos años y nos permiten poder ofrecer a los pacientes que se van a someter a cirugía de hemorroides unas expectativas que nada tienen que ver con lo que históricamente se ha definido.

 

 

Os ofrezco las que son, en mi opinión y en base a mi experiencia, las claves para optimizar los resultados postoperatorios de una cirugía de hemorroides:

1.- Una indicación precisa y adecuada. Es decir, que no podemos estar operando de hemorroides a todos los pacientes que nos vengan a la consulta porque tienen una crisis hemorroidal o dicen padecer de hemorroides, ya que el tratamiento médico, higiénico y dietético tienen un papel muy definido y solucionan el problema en muchas ocasiones. Deben operarse aquellos pacientes con síntomas claramente atribuibles a la patología hemorroidal y en los que esta sea una interferencia en su calidad de vida pese a haber intentando el tratamiento médico en varias ocasiones. El paciente que realmente ha padecido de hemorroides es el que se va a beneficiar y no va a sufrir tanto en el postoperatorio porque es que ya viene sufriendo realmente; si se indica a la ligera la cirugía, el paciente notará un contraste grande entre un padecimiento poco relevante antes de la cirugía y el dolor postoperatorio. Hay que historiar bien al paciente, explorarlo e informarlo.

 

2.- Hoy día debe ser obligado el uso de las nuevas fuentes de energía (Ligasure®, Ultracision® o Thunderbeat®) para la hemorroidectomía puesto que su empleo ha demostrado en estudios clínicos prospectivos, randomizados y controlados que se acompaña de menos dolor y sangrado postoperatorios que la hemorroidectomía convencional con sutura transfixiante o cauterización del pedículo vascular.

 

3.- Realizar, justo tras finalizar la hemorroidectomía un bloqueo bilateral del nervio pudendo interno, bien sea en su tronco a nivel de la espina isquiática (bloqueándose por tanto sus tres ramas principales: nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del pene/clítoris) o bien realizarlo periférico selectivamente a nivel de las ramas rectal inferior y perineal, justo por circundando al esfínter externo en un margen que iría desde las 1 hasta las 11 horas en posición de talla alta. Yo hago habitualmente el bloqueo troncular y para ello utilizo el neuroestimulador con una aguja de 80 mm e infiltro 5 cc de Levobupivacaína al 0.5% en cada uno de los lados. A este respecto, os adjunto la presentación que realicé este año en una sesión plenaria en el 11º Congreso Mundial de la International Association of Ambulatory Surgery, el 11 de Mayo de 2015, en la que reviso toda la bibliografía existente al respecto que claramente justifica desde el punto de vista de la Medicina Basada en la Evidencia la realización del bloqueo pudendo como medida adyuvante intraoperatoria en la hemorroidectomía. A modo de resumen, queda claro que no sólo disminuye la intensidad del dolor postoperatorio en una escala visual analógica del dolor sino que además retrasa al pico máximo de dolor postoperatorio al 3º-4º día postoperatorio; es lógico, pues pensado a groso modo las cicatrices de hemoroidectomía no son más que pequeñas quemaduras perianales y las quemaduras cuando duelen más es al principio, por lo que si durante las primeras 48-72 horas del postoperatorio le eliminamos al paciente el dolor, le habremos hecho un gran favor. El bloqueo pudendo debe ser, además, una maniobra obligada en los grupos que realicen cirugía de las hemorroides en régimen de CMA.

Espero os sea de máximo interés la presentación y si tenéis aportaciones me deis “feed-back” con vuestra opinión.

 

Iaas Barcelona Nerve Blocks Mayo 2015

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