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¿Conoces la clasificación de Michels de variantes anatómicas de la arteria hepática?

El hilio hepático es una región anatómica en la que la mayoría de los cirujanos no se mueven de forma confortable por varias razones:

  • El desconocimiento en buena medida relacionado con la limitación formativa adquirida durante el período de residente.
  • La presencia de estructuras vasculares cuyo inadecuado manejo puede devenir en una hemorragia que si no se controla de forma adecuada puede ser fatal para el paciente.
  • El riesgo latente de una lesión inadvertida de la vía biliar principal que de producirse, y parafraseando a uno de mis maestros, convierte al paciente “en un desgraciado para toda la vida”.

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Cierre inmediato de Ileostomías en asa tras cirugía del cáncer de recto: Una opción a considerar

La realización de ileostomías temporales para diversión de la corriente fecal no se ha demostrado que reduzca de forma significativa las tasas de dehiscencia de sutura en la cirugía del cáncer de tercio medio y distal de recto pero si se ha objetivado, con alto nivel de evidencia científica, que disminuye la necesidad de reintervención cuando esta complicación aparece y el impacto clínico de la misma. Por ello, y en la era de la cirugía conservadora de esfínteres que vivimos, cada vez realizamos más ileostomías en asa y se van investigando los aspectos relacionados con las mismas.

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Fistula Risk Score: un nuevo concepto de gran importancia para el manejo de los pacientes sometidos a pancreatectomía

La fístula pancreática (FP) es la complicación más frecuentemente encontrada tras una resección pancreática (22-25% tras duodenopancreatectomía cefálica [DPC] y >30% tras pancreatectomía distal [PD]). La necesidad de dejar un drenaje abdominal tras una PD no se discute hoy día en la literatura médica; sin embargo, su colocación después de una DPC ha sido motivo de controversia en los últimos 20 años, de forma que hemos pasado de su empleo sistemático en base a la tradición empírica que a casi todos se nos había transmitido históricamente a las dudas sobre su utilidad real que creó el estudio de Conlon y cols. del MSKCC a principios de la década pasada planteando una actitud de no dejar drenaje de forma sistemática que se ha visto que tampoco puede asumirse como un estándar (Ann Surg 2001; 234 (4): 487-494).

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Cirugía de la Carcinomatosis Peritoneal: Referentes en Málaga y Andalucía

Hace 14 años empecé un camino de estudio y formación en un patología cuyo tratamiento quirúrgico estaba aún en vías de desarrollo, la carcinomatosis peritoneal (CP). La CP supone la diseminación difusa y por unas vías anatómicas definidas de un tumor por toda la cavidad peritoneal, y se había considerado clásicamente una situación terminal de incurabilidad y nihilismo terapéutico, de modo que los pacientes fallecían en un corto período de tiempo incluso aún recibiendo el mejor tratamiento quimioterápico posible. Sin embargo, ya entonces empezamos a conocer e interesarnos por los trabajos del Dr. Paul Sugarbaker, del Washington Cancer Institute, que publicaba ya hace 15-20 años unos prometedores resultados de supervivencia e incluso curación en pacientes afectados por CP de origen en cáncer colorrectal, cáncer de ovario, pseudmyxoma peritoneal, tumores del apéndice, mesoteliomas peritoneal y algunos sarcomas de partes blandas abdominales, en lo que se ha venido a llamar cirugía de la CP mediante los procedimientos de peritonectomía de Sugarbaker que el además empezó a complementar con la administración de quimioterapia intraperitoneal a alta temperatura (hipertermia) dentro del abdomen una vez concluida la resección del tejido tumoral (os adjunto una foto mía con el Dr. Sugarbaker hace 12 años, justo en la celebración en Madrid de III Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal). En el año 2007 se creó, amparado por la SEOQ (Sociedad Española de Oncología Quirúgrica) el Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal para progresar y estandarizar en nuestro país la cirugía de la CP y el crecimiento de este grupo ha sido una seña de identidad del desarrollo, también, de la cirugía del cáncer en España.

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Síndrome intestino corto: preguntas y respuestas

     El Jueves pasado día 28 de Abril de 2016 tuve la oportunidad de participar en una mesa redonda que promovió SHIRE para hablar de una patología tremendamente interesante (aunque, por suerte, poco prevalente) cuál es el síndrome de intestino corto. En dicha actividad formativa se introdujeron, además, las bases fisiopatológicas y niveles de evidencia del fármaco Tedeglutida que se espera que sea un paso adelante en el abordaje de este tipo de pacientes por su capacidad de inducir hipertrofia e hiperplasia de la escasa superficie absortiva remanente en este tipo de pacientes.

     El síndrome de intestino corto (SIC) es la causa más frecuente de fallo intestinal crónico en nuestro medio, y se define por la presencia de unos síntomas específicos (diarrea, esteatorrea, malnutrición y deshidratación) en el contexto de una longitud del intestino delgado de menos de 200 cm en el paciente adulto. Como forma de fallo intestinal que es, su diagnóstico exige de la necesidad de estar con NPT asociada a la disfunción del intestino y al déficit de absorción de macronutrientes, agua y electrolitos.

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Actualización de las claves del concepto ERGE

 Los ardores, pirosis o reflujo son un padecimiento habitual de la población y tienen su base en un fallo de los mecanismos que deben responder de la competencia anatómica y funcional para evitar el reflujo del contenido gástrico (que en condiciones basales es ácido) al esófago, y que son una presión basal adecuada del esfínter esofágico inferior, una localización intra-abdominal de los últimos 5-7 cm del esófago distal, la integridad del ligamento o membrana freno-esofágica y una presión extrínseca adecuada a nivel de los pilares diafragmáticos. Esto explica que su nombre técnico sea enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y que habitualmente coexista con la presencia de una hernia de hiato anatómica, pues en la hernia de hiato fallan en su práctica totalidad todos los mecanismos fisiológicos del reflujo antes expuestos; sin embargo, es habitual también la presencia de síntomas de ERGE sin hernia de hiato (cuando la presión extrínseca de los pilares del diafragma es baja o el esfínter esofágico inferior tiene tono disminuido pero el esófago distal tiene disposición intra-abdominal y la membrana freno-esofágica está íntegra) y hay pacientes con hernia de hiato anatómica que no tienen síntomas de ERGE pues el tono del esfínter esofágico inferior es situación basal es muy adecuado.

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Nódulos tiroideos incidentales ó no sospechados: ¿sabemos realmente como actuar y que valor debemos darles?

     Un incidentaloma tiroideo (IT) o un nódulo tiroideo no sospechado (aunque es lo mismo me gusta mucho mas este último término pese a que el primero es más sofisticado y técnico para usarlo), consiste en el hallazgo de un nódulo tiroideo durante la realización de un estudio radiológico que se ha realizado por un motivo distinto a patología tiroidea. Se estima que la tercera parte de la población mundial podría presentar nódulos tiroideos, y esto se apoya en el clásico “paper” de la Mayo Clinic de 1955 en el que se encontró hasta un 50% de prevalencia de nódulos tiroideos en un grupo de 821 necropsias realizadas en pacientes fallecidos por cualquier motivo. Aunque la mayoría van a ser no palpables, una vez que se diagnostican radiológicamente una exploración cervical minuciosa revelará que un buen número de ellos son palpables. He aprovechado para revisar la literatura más reciente y dejaros algunas ideas claras de cómo proceder ante el hallazgo de un IT.

     Las pruebas radiológicas que con más frecuencia ponen en evidencia los nódulos tiroideos son la tomografía axial computerizada (TAC), la tomografía de emisión de positrones (PET) y la ecografía cervical (doppler o no); además, aunque menos frecuente, también pueden evidenciarse en estudios de resonancia nuclear magnética (RNM) y de medicina nuclear (MIBI y Octreo-Scan). A la hora de considerar el riesgo de malignidad de un IT debemos valorar, siempre en primer lugar, los factores clínicos que conocemos como predisponentes: historia personal y/o familiar de cáncer de tiroides; historia previa de exposición a radiaciones ionizantes de cabeza, cuello o hemitórax superior; masa fija palpable en el cuello; presencia de ganglios cervicales palpables; y, ronquera o cambio de timbre de la voz.

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¿Conocemos realmente el síndrome de resección anterior baja del recto y su repercusión?

En las 2 últimas décadas, y sobre todo desde la asunción de la escisión total del mesorrecto como técnica estándar de necesidad para una calidad quirúrgica adecuada, hemos asistido a un porcentaje cada vez mayor de cirugías oncológicas conservadoras de esfínteres en el tratamiento del cáncer de tercio distal y medio de recto y, por el contrario, a un descenso de las resecciones abdomino-perineales de recto (que se sitúan por debajo del 20% en pacientes con cánceres distales). Las técnicas de imagen que definen con alta precisión la estadificación de estas neoplasias (resonancia nuclear magnética y ecografía endoanal), la fibrosis secundaria a la radioterapia preoperatoria, el desarrollo de dispositivos de autosutura cada vez más seguros y adaptados a la concavidad pélvica y, finalmente, la disponibilidad de las técnicas de proctectomía interesfinteriana en unidades especializadas han sido los factores responsables de este cambio.

Sin embargo, estas técnicas conservadoras de esfínteres implican también para los pacientes un deterioro de la estática pelviana, un pérdida del reflejo anal inhibitorio del que responde el esfínter anal interno y una debilidad añadida pot traumatismo directo del mecanismo esfinteriano voluntario distal que suponen, en grado variable, una disfunción defecatoria que en ocasiones altera y limita mucho la calidad de vida de los pacientes. Como mecanismos coexistentes se implican también cierto grado de neuropatía pudenda, la pérdida de las aferencias y eferencias del plexo hipogástrico y, por otro lado, la denervación parcial del colon que hace de neorrecto, cuya disinergia, dismotilidad y falta de adaptación como reservorio de la materia fecal terminan generando síntomas como tenesmo, disquecia, urgencia defecatoria, dificultad para la evacuación o incontinencia. Estas alteraciones, que se pensaba que eran transitorias, se ha visto que afectan hasta el 60-90% y de los pacientes operados de cáncer de recto medio y distal y es frecuente que se prolonguen en el tiempo generando en ocasiones una importante afectación de la calidad de vida de estos pacientes. Existe, además, un desconocimiento de lo que el síndrome de resección anterior baja representa realmente a nivel de incidencia, como se demostró en una publicación reciente que recogía los resultados de una encuesta nacional de la AEC y de la AECP en la que se estimó que no más del 30% de los pacientes padecían este síndrome, su diagnóstico se hacía básicamente por criterios de sintomatología relatada (sin usar “scores”) y la experiencia con opciones de tratamiento que no fuesen el uso de medicamentos a demanda fue realmente escasa.

Estos trastornos y disfunciones fueron muy brillantemente definidos y estructurados desde el punto de vista cuantitativo y práctico hace recientemente por la doctora Katrine Emmersten (del Hospital de Aarhus) en nombre del Danish Colorectal Cancer Group (Ann Surg 2012; 255: 922-8), dando un perfil más preciso a lo que ya antes se llamaba el nombre del SÍNDROME DE RESECCIÓN ANTERIOR BAJA (SRAB). Este grupo estableció el SRAB en base al “score” obtenido a raíz de las respuestas a un cuestionario en forma de entrevista semiestructurada que se realizó a un total de 961 pacientes que habían sido sometido a resección anterior baja (divididas en un grupo de desarrollo inicial, n=483, y un grupo de validación posterior, n=478). Se trata de un test que es muy fácil de comprender por el paciente y se rellena en un par de minutos, de ahí el valor añadido que tiene, y que se divide en 5 items a los cuáles se otorgan distintas puntuaciones en función del peso que el valor que toma cada item tiene sobre la calidad de vida del paciente: incontinencia a gases (no, 0 puntos; una vez por semana, 4 puntos; y, más de una vez por semana, 7 puntos); incontinencia para heces líquidas (no, 0 puntos; sí, ya sea más o menos de una vez por semana, que son 3 puntos); número de deposiciones (de 1-3 al día, 0 puntos; 4-7 veces al día, 2 puntos; más de 7 veces al día, 4 puntos; menos de una vez al día, 5 puntos); “clustering” de las deposiciones o necesidad de volver al baño en un plazo inferior a una hora desde la vez anterior (nunca, 0 puntos; menos de una vez por semana, 9 puntos; más de una vez por semana, 11 puntos); y, por último, urgencia defecatoria o necesidad imperiosa de ir corriendo al baño (nunca, 0 puntos; menos de una vez por semana, 11 puntos; más de una vez por semana, 16 puntos). Un score por encima de 20 puntos supone un diagnóstico de SRAB, siendo MENOR entre 21-29 puntos y MAYOR de 30-42 puntos.

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Cáncer de páncreas borderline resectable: el concepto que marca la evolución de la cirugía oncológica pancreática

Como residente me formé en un Hospital en el que la Cirugía Hepatobiliopancreática (HBP) era el área de capacitación específica que tenía más desarrollo y relevancia, de hecho era la única unidad de dicho centro que se podía considerar bien posicionada a nivel nacional. Quizás por ello es el cáncer de páncreas una de las patologías que más tiempo he invertido en estudiar y el páncreas en sí uno de los órganos que más he trabajado y en cuyo conocimiento anatómico más he profundizado también, en parte, gracias a los largas noches y años pasados con mi compañero José Antonio Pérez Daga haciendo trasplantes de páncreas y estudiando este órgano que es, sin duda, el de más compleja localización anatómica y abordaje de todo el abdomen.

Todavía conocí los coletazos últimos de la era quirúrgica en la que a una laparotomía exploradora se seguía el gesto de coger con la mano la masa tumoral de la cabeza pancreática y decir “irresecable, se cierra el paciente”. Afortunadamente he vivido de pleno el desarrollo de la cirugía oncológica del cáncer de páncreas de alta calidad y las mejoras en las últimas décadas en el abordaje de esta patología que se deben básicamente a tres factores, a saber: a) la presencia de unos estudios de tomografía axial computerizada (TAC) multicorte y trifásicos que permiten delinear la extensión del tumor de forma muy precisa, su relación con las estructuras vasculares viscerales clave del abdomen (arteria y vena mesentérica superior; tronco celíaco y arterias hepática y esplénica; y, vena porta y eje esplenomesaraíco) y la presencia de enfermedad extendida, junto con la resonancia nuclear magnática (RNM) y la ecoendoscopia; b) el rol de la quimio y la radioterapia en régimen neoadyuvante para controlar o infraestadificar y convertir en lesiones resecables lesiones de dudosa resecabilidad; y, c) el desarrollo de las técnicas de reconstrucción vascular venosa (y arterial, aunque en menor grado) asociadas a la cirugía de las neoplasias de cabeza de páncreas y otras mejoras técnicas como el escisión completa de la lámina retroportal en base a un abordaje inicial o “first approach” de la arteria mesentérica superior.

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Laparoscopia en el tratamiento de la hernia inguinal: una necesidad basada en la evidencia científica

Una de las discusiones más candentes que se pueden plantear hoy en la cirugía, por ser una cuestión no resuelta a efectos teóricos, prácticos y/o formativos, es el tipo de abordaje ideal u óptimo que debe emplearse para el tratamiento de la hernia inguinal unilateral, es decir, si debe ser abierto o laparoscópico.

Las guías de práctica clínica de la European Hernia Society de 2009 establecieron que el abordaje extraperitoneal puro, es decir el TEP, era preferible al intra-abdominal o TAP dentro de las opciones de cirugía laparoscópica. Igualmente, y en base a su simplicidad técnica, reproducibilidad y capacidad para minimizar el dolor postoperatorio se postula que la técnica de Lichtenstein bajo anestesia local debe ser el estándar de asistencia para el abordaje abierto. Sin embargo, a la hora de definir un estándar global para la hernia unilateral se sigue definiendo el abordaje abierto en base a un menor coste y a unos resultados de efectividad clínica que son comparables para ambas técnicas en los meta-análisis y revisiones sistemáticas publicadas.

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¿Sirve para algo la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer gástrico? Otra respuesta negativa para el sistema Da-Vinci

Hace poco escribí una Tribuna en Diario SUR que titulé “El futuro de la Medicina al debate” y en el que expresaba que la necesidad de los médicos, y en concreto en mi especialidad, de los cirujanos, de incorporar las prácticas médicas más novedosas para optimizar la atención a los pacientes siempre que los trabajos de Medicina Basada en la Evidencia dejasen claro su valor. En este sentido, pienso que la cirugía robtica nos está intentando forzadamente colocar como una opción de presente sin una evidencia científica sólida en la mayoría de los campos, siendo además potencialmente más cara que la laparoscopia y que la cirugía abierta clásica.

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Cáncer gástrico sin enfermedad ganglionar presente: ¿podemos mejorar la supervivencia en estos pacientes?

La localización gástrica supone en nuestro medio la cuarta causa de muerte relacionada por cáncer en orden de frecuencia. La cirugía resectiva (es decir, quitar el tumor) mediante una gastrectomía (parcial o total, según la localización) y una adecuada linfadenectomía (es decir, resección de los ganglios de alrededor y de vecindad del estómago) suponen la base del tratamiento, asociándose a quimioterapia o quimiorradioterapia en distintos esquemas en función de los resultados de los estudios de imagen preoperatoria (antes de la cirugía, o neoadyuvante) y de la anatomía patológica definitiva (después de la cirugía, o adyuvante). Los pacientes que no tiene afectación ganglionar, es decir, aquellos en los que el análisis de la pieza de resección revela que los ganglios extirpados analizados no están afectados por tumor, tienen un mejor pronóstico de supervivencia que aquellos que si tienen metástasis ganglionares, estando marcado dicho peor pronóstico por un riesgo mayor y más precoz de recidiva o recurrencia.

Este trabajo que os presento publicado por Linda Xin y cols. acaba de ser publicado en Annals of Surgery y recoge de forma retrospectiva la experiencia de 7 centros de alto volumen de los EEUU integrados en el USGCC (United States Gastric Cancer Collaborative) en el tratamiento quirúrgico con intención curativa del cáncer gástrico durante el período de 2000-2012, recogiéndose un total de 805 pacientes. De ellos, 317 pacientes (39%) cumplieron los criterios de enfermedad ganglionar negativa (es decir, N0) y, a su vez, 54 (17%) fueron diagnosticados de recurrencia tras un seguimiento medio de 68 meses (casi 6 años). La recurrencia se define como local (estómago remanente o línea de sutura), regional (en ganglios) o a distancia (peritoneo y/o órganos).

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Obesidad y cáncer: una asociación doblemente mortal

Clinical & Translational Oncology 2015; 17: 763-71)

Como hemos insistido en otras ocasiones desde este blog, la Obesidad (entendida como un Índice de Masa Corporal de más de 30 Kg/m2) representa la verdadera pandemia del siglo XXI. Cuando los valores de IMC están por encima de 35 Kg/m2 la situación se define como Obesidad Mórbida y se ha demostrado en la literatura médica que se asocia con una tasa mucho mayor de eventos relacionados de origen cardiovascular y una mayor morbi-mortalidad de los individuos que la padecen. En Europa, con España a la cabeza, la prevalencia de Obesidad ha llegado ya a ser de 25% en la población general.

En los últimos años se han publicado algunos estudios prospectivos que han demostrado la asociación entre la obesidad y algunas neoplasias como el cáncer colorrectal, el de endometrio, el de mama en mujeres post-menopaúsicas, el de esófago, el de páncreas y el de riñón. Una interesantísimo trabajo publicado el año pasado por Bhaskaran y cols. (Lancet 2014; 384: 755-65) permitió observar, tras el seguimiento durante 7.5 años de casi 5 millones de británicos, que existía una claro relación entre al menos 17 tipos de cáncer y el IMC. La Obesidad se relaciona también, y eso lo ha dejado claro la Sociedad Americana de Oncología Médica en una artículo de posicionamiento publicado también recientemente por Ligihel y cols. (J Clin Onco 2014; 32: 3568-74), que la Obesidad aumenta el riesgo de recurrencia y muerte relacionada con el cáncer, interfiere con la efectividad y continuidad de los tratamientos quimioterápicos y aumenta el riesgo de aparición de tumores secundarios o “de novo”.

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Conceptos básicos para el enfoque de las lesiones yatrógenas de la vía biliar en colecistectomía laparoscópica

Las tasas de lesión yatrógena de la VBP asociadas a la laparoscopia son ya a fecha de hoy iguales a las publicadas en la cirugía por vía abierta (0.2-0.3%). Las diferencias históricas se debían al impacto inicial asociado a su desarrollo como técnica nueva y algo parecido está ocurriendo hoy día con la cirugía laparoscópica de la vesícula por puerto único (curva de aprendizaje en desarrollo y tasas de lesión yatrógena de la VBP de 0.75%)

La mayoría de las lesiones se van a manifestar clínicamente de forma subaguda. Van a ser pacientes que ya se han ido de alta y consultan pasados unos días por clínica de disconfort y molestias con estudios analíticos inespecíficos (discreta elevación de ggt/fa y gpt/goy y bilirrubina con frecuencia normal). La explicación es que la bilis no drenada en cavidad abdominal es bastante bien tolerada mientras está estéril, pero a partir del noveno día se suele infectar y se hace clínicamente muy expresiva. Es muy importante recordar que los pacientes operados de colecistectomía laparoscópica deben estar muy bien al día siguiente, y cualquier malestar o desviación de este curso clínico debe investigarse de forma cuidadosa.

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El triángulo de Callot la “critical view” de Strasberg como elementos clave de una colecistectomía segura

En el Concurso Oposición que supuso la Oferta Pública de Empleo del Servicio Andaluz de Salud del año 2007 se formuló una pregunta en el examen escrito a todos los cirujanos andaluces acerca de los límites anatómicos del triángulo de Callot. Esta pregunta, que debería generar una respuesta inmediata en cualquiera que opere de forma rutinaria, fue erróneamente formulada por parte de los profesores encargados de elaborar el examen de modo que se dio por válida una respuesta equivocada y la opción correcta no estaba entre las disponibles para elegir. Algo realmente lamentable y difícil de comprender.

El triángulo de Callot es un espacio anatómico virtual en el que se aloja la arteria cística, y cuyos lados (puesto que es realmente un triángulo) son la vía biliar principal (conducto hepático común en concreto, puesto que es vía biliar principal craneal a la inserción cística), el conducto cístico y la base del segmento IV-B hepático. La arteria cística suele ser una rama de la arteria hepática derecha (lo más frecuente) y en este caso debemos tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes tienen una arteria hepática derecha que es reemplazada o accesoria de la arteria mesentérica superior y, por tanto, la arteria cística puede tener una localización posterior al conducto cístico en el triángulo de Callot; en otras ocasiones la arteria cística emerge de la arteria hepática propia antes de su bifurcación derecha-izquierda o trifurcación derecha-media-izquierda, pero esto es menos relevante porque no varía su disposición anatómica habitual.

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¿Cómo debemos definir una fistula pancreática en la actualidad?

La mortalidad de la fístula pancreática se ha reducido sustancialmente en los últimos 25 años a raíz, sobre todo, de la aparición, evolución y desarrollo de unidades específicas dedicadas con experiencia en cirugía pancreática, estando hoy día sus estándares por debajo del 4%. Sin embargo, la cirugía pancreática se acompaña de una alta morbilidad que, según las series que se revisan, oscilan del 20% al 60%; la explicación de esta variabilidad la encontramos en la ausencia de unos conceptos claros acerca de lo que es o no una fístula pancreática y a la infravaloración de la tasa real de fístulas de muchas series en las que no se deja drenaje tras cirugía pancreática.

Con objeto de homogeneizar los resultados a nivel global y poder comparar series de igual a igual, en 2005 se publicó por parte del International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) un artículo en el que se proponía un nuevo concepto de fístula pancreática y se establecía una clasificación en función de la gravedad y severidad de la misma (Surgery 2005; 138: 8-13).

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El hábito tabáquico como factor predictor de complicaciones en pacientes quirúrgicos

Am J Surg 2015; 210: 221-229.

M Schmid y cols.

“Impact of smoking on perioperative outcomes after major surgery”

 

El efecto nocivo del tabaco sobre la salud es algo conocido por toda la población puesto que no sólo es un problema de salud pública de primer nivel sino que además es objeto de campañas informativas agresivas. Se estima que casi un 20% de la población de EEUU es fumadora activa y estos valores se superan ampliamente en la población española (33%) y, por el contrario, dejan por debajo a poblaciones como la sueca, que con un 13% demuestran que el factor cultural, educativo y ambiental es clave para acabar con esta lacra.

El efecto del tabaco sobre las complicaciones postoperatorias puede ser indirecto (en base a la mayor tasa de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y metabólicas que a él se asocian) o directas por el trastorno en la micro-oxigenación tisular, la alteración de las funciones reparativas celulares y el estado pro-inflamatorio que a él se asocian. En este trabajo, Schmid y cols. realizan un estudio muy interesante sobre una cohorte de 141802 pacientes que se someten a cirugías oncológicas, ortopédicas y cardiovasculares y que dividen en 3 grupos: no fumadores (no han fumado ni ahora ni nunca); fumadores (fuman actualmente o han fumado en el último año) y ex-fumadores (han fumado a lo largo de la vida en algún momento, pero no actualmente ni en el último año). La patología oncológica incluye 46693 pacientes de los cuales 1804 son cánceres de esófago, 2592 de estómago, 23262 de colon y 6536 de páncreas.

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Ligamento, músculo y ángulo duodeno-yeyunal: El legado del profesor Václav Treitz

El ligamento de Treitz, que fue descrito por el anatomista checoslovaco Václav Treitz en 1853 (Ueber einen neuen Muskel and Duodenum des Menschens), es un repliegue de peritoneo que cubre el tercio caudal del músculo suspensorio del duodeno o músculo de Treitz y supone, anatómicamente, la marca que referencia la transición duodeno-yeyunal (es decir, dónde la cuarta porción del duodeno retroperitoneal termina y comienza el primer asa yeyunal ya intraperitoneal, lo que muy habitualmente en la jerga quirúrgica se denomina “ángulo de Treitz”).

El músculo de Treitz es una estructura en realidad músculo-ligamentosa que se dirige desde el pilar diafragmático derecho del esófago hasta la unión duodeno-yeyunal. Tiene una parte central tendinosa y dos extremos musculares con distinto origen embriológico. El extremo muscular craneal, que es el que se fija al pilar, es de origen estriado (voluntario); el extremo inferior, caudal, es de carácter involuntario (liso) y sus fibras son una continuación de las capas musculares circular y longitudinal del intestino delgado a dicho nivel (repito, transición duodeno-yeyunal). La parte central, que tiene un carácter más ligamentoso, es básicamente también estriada y pasa justo por encima del tronco celíaco.

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Operación de Sistrunk para el tratamiento del quiste tirogloso

El quiste del conducto tirogloso (QTG) se produce por una obliteración incompleta del trayecto de descenso de la glándula tiroidea desde la base de la lengua hasta su posición en el cuello en la etapa embrionaria. Se manifiesta como la presencia de una tumoración centrocervical de consistencia firme que se desplaza en dirección cráneo-caudal a ritmo de los movimientos deglutorios y su localización más habitual es la tirohioidea. En ocasiones contiene folículos tiroideos y se han descrito incluso la presencia de carcinomas papilares en QTG remanentes; mi experiencia al respecto la podéis encontrar en el apartado de publicaciones.

El tratamiento del QTG es siempre quirúrgico y clásicamente la referencia ha sido la operación descrita por Walter E. Sistrunk, cirujano de cabeza y cuello de la Mayo Clinic, en 1920 (Ann Surg 1920; 71(2): 121-122.2), que os cuelgo en su versión original. Sistrunk defiende la eliminación radical de todos los restos mediante la exéresis en bloque de todo el trayecto que incluiría el quiste, el trayecto infrahioideo, el cuerpo central del hueso hioides y todo el trayecto hasta el foramen ciego de la lengua, que se sutura. El motivo de la resección sistemática del cuerpo central del hioides se justifica en el hecho que el tracto del epitelio residual del QTG pasa en íntima relación a éste, ya sea por delante o por detrás, y su no resección se acompaña de tasas de recidiva de hasta el 35%; la tendencia actual es a realizar una resección hioidea más amplia que incluye el cuerpo central y las astas laterales a nivel de los cuernos menores, que también se resecan.

Sin embargo, las grandes series han demostrado una tasa muy baja de recidiva y excelentes resultados sin necesidad de llegar al foramen ciego en los casos, que son muchos, en los que un trayecto fistuloso sublingual desde el foramen ciego al hueso hioides no existe (es lo que se llama procedimiento de Sistrunk modificado). Os cuelgo también una revisión muy reciente de 320 casos de una serie histórica de pacientes tratados a lo largo de 20 años de un grupo alemán, empleando esta modificación que resulta igualmente efectiva (Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; DOI 10.1007/s00405-014-3229-6). Así mismo, os presentó el link de una cirugía (https://www.youtube.com/watch?v=0oxhRpSq850) de libro consistente en un procedimiento de Sistrunk modificado realizada por el Dr. John Chaplin, de Auckland (Nueva Zelanda).

 

Archivo 1; Ann Surg 1920; 71(2): 121-122.2

Archivo 2; Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; DOI 10.1007/s00405-014-3229-6

Síndrome de pseudomyxoma peritoneal (ó peritonei): ¿tenemos claro a lo que nos referimos?

El pseudomyxoma peritoneal (PMP) es una condición clínico-patológica causada por el acúmulo en la cavidad abdominal de una cantidad variable de ascitis o líquido de aspecto gelatinoso (“jelly-belly” o “barriga gelatinosa”) que tiene su origen en la presencia de células productoras de mucina con un grado de atipia variable que va a ser la clave del pronóstico de la enfermedad. Sin tratamiento, el abdomen se va ocupando progresivamente por mucina que, aunque no es infiltrante, produce la muerte final del paciente por caquexia y desnutrición en relación con clínica compresiva.

Cuando se revisa la literatura, la confusión que acompaña al concepto de PMP no es poca. En un excelente y actualizado libro de este mismo año publicado por Springer bajo el epígrafe Treatment of peritoneal surface malignancies: state of the art and perspectives, el capítulo 16 está dedicado al Pseudomyxoma peritonei y abre con la definición de 1996 de Sugarbaker que vincula exclusivamente al PMP con las neoplasias mucinosas de apéndice. Posteriormente fue Ronnet, la patóloga del Washington Cancer Institute, la que estableció los subtipos de PMP en:

- Adenomucinosis, que tiene su base en la ruptura de un cistoadenoma mucinoso de apéndice y el que la mucina es abundante, poco celular y no se identifican atipias. En una clasificación posterior también muy conocida como la de Misdraji, fueron definidas como neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado. Suelen ser formas indolentes y con un largo curso evolutivo.

- Carcinomucinosis, cuyo origen radica en un cistoadenocarcinoma mucinoso de apéndice y que se acompaña de una mucina muy rica en células que son la mayoría malignas. Misdraji las tipificó como neoplasias mucinosas apendiculares o adenocarcinomas de alto grado, y suelen ser formas letales salvo que se aplique un tratamiento multidisciplinar oncoquirúrgico adecuado.

Sin embargo, y aunque la mayor cantidad de los síndromes de PMP están descritos como asociados a tumores mucinosos de apéndice, hoy día el PMP DEBE CONSIDERARSE UNA ENTIDAD CLÍNICO-PATOLÓGICA QUE PUEDE PRESENTARSE ASOCIADA A TUMORES PRIMARIOS DE OTRA LOCALIZACIÓN, COMO SON EL COLON, RECTO, ESTÓMAGO, INTESTINO DELGADO, PÁNCREAS Y OVARIOS (obviamente en todos estos casos estaremos hablando de estados de citología e histología similares a la carcinomucinosis de Ronnet y el alto grado de Misdraji)

Uso profilático de mallas en cirugía colorrectal: ¿debemos platearnos seriamente su uso?

     La cirugía colorrectal se acompaña de un 15-30% de infección del sitio quirúrgico en sus distintas acepciones (superficial, profunda u órgano-espacio). La infección del sitio quirúrgico debilita la línea media y altera la tensión de la sutura; por otro lado, la cirugía colorrectal se acompaña de íleo paralítico en un porcentaje importante de pacientes, y el íleo genera un aumento de la presión abdominal que en el postoperatorio inmediato es clave para que el hermetismo del cierre de la laparotomía quede comprometido. Como consecuencia, podrían ser esperables unas tasas mayores de evisceración o eventración de la herida quirúrgica.

     De la Portilla y cols. publicaron en el 2008 un estudio prospectivo, randomizado y controlado en 143 pacientes sometidos a cirugía colorrectal y compararon la incidencia de evisceración en un grupo de estudio (n=72, pacientes con cierre de laparotomía realizada con 2 suturas continuas de material monofilar reabsorbible de larga duración) y un grupo control (n=71, cierre idéntico al anterior pero apoyado con una malla de material reabsorbible, ácido poliglicólico, colocada “onlay”) (Cirugía Española 2008; 83(1): 12-17) . En este estudio, no hubo diferencias entre los dos grupos en lo referente a infección del sitio quirúrgico, íleo paralítico, dehiscencia anastomótica o hematoma de la herida quirúrgica. El “endpoint” principal del estudio, la tasa de evisceración, si que mostró diferencias a favor del grupo de pacientes a los que se les puso malla (1.4% . vs. 5.6% cuando se hizo cierre directo); aunque fue cuatro veces superior, estas diferencias no se plasmaron como estadísticamente significativas. Es fácil deducir que con una “n” mayor en este estudio (no está especificado en “Material y métodos” con que metodología se calcula el tamaño muestral).

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Enfermedad por reflujo gastro-esofágico: ¿lo estamos haciendo bien los profesionales?

La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) genera en el tercio distal del esófago un conjunto de cambios adaptativos que en su etapa final de reciben el nombre de metaplasia columnar (MC). Los cambios iniciales en el epitelio escamoso esofágico incluyen dilatación de los espacios intercelulares y aumento de su permeabilidad, infiltración eosinofílica y, finalmente, el desarrollo de la MC por el efecto de las macromoléculas del jugo gástrico sobre los receptores de las “stem-cells” localizadas en la membrana basal del epitelio, en las que alteran sus mecanismos de control genético. Esta MC crea y eso es lo que la define, por tanto, un “salto” entre la mucosa escamosa del esófago y la mucosa oxíntica gástrica. La mayoría de los médicos tenemos la idea de que el epitelio MC no existe hasta que lo vemos; esto es un error de concepción porque aún la resolución del mejor de los endoscopios no es suficiente para ver los cambios microscópicos de MC que van a estar presentes en todos los pacientes con ERGE.

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Hernia inguinal asintomática. ¿operar o no operar?: esa es la cuestión

Hace casi 10 años, Fitzgibbons y cols. nos sorprendieron con un trabajo multicéntrico, prospectivo, randomizado y controlado en el que comparaban en el seguimiento dos cohortes análogas de 360 pacientes varones con el diagnóstico de hernia inguinal (HI) “mínimamente” sintomática (MS) a cirugía o seguimiento (JAMA 2006; 295: 285-292, Ver archivo 1). Los autores concluyeron que la actitud expectante era una buena opción y que, en cualquier caso, no generaba un riesgo aumentado de necesidad de cirugía urgente o con más eventos de morbi-mortalidad. A mí me sorprendió mucho este trabajo porque uno de los dogmas aprendidos de residente y de los que no dudaba, cuál era el hecho de que la hernia inguinal es una indicación de cirugía clara, se tambaleaba. Me pregunté entonces, y me sigo preguntando hoy, como debe definirse una HI-MS; he visto algunos pacientes en consulta que me han dicho que “el bulto” no les molestaba nada y una gran mayoría (aplastante) que venían porque tenían dolor o molestias para el desempeño de una actividad física (activa o no) normal, pero el tener mínimas molestias no se que es ni que interpretación debo darle. Es llamativo, además, que este estudio fuese multicéntrico para reclutar pacientes con una patología tan prevalente e incluyese un número realmente limitado de casos; tampoco a los autores les resultó fácil, imagino, encontrar HI-MS.

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El tronco gastrocólico de Henle: la importancia de conocerlo bien

El tronco venoso gastrocólico (TVGC) o tronco de Henle es una estructura vascular de vital importancia que se ubica en la encrucijada duodenopancreática y que todos los cirujanos debemos conocer perfectamente, puesto que sus implicaciones son importantes no sólo para los que hacemos cirugía pancreática sino para todos los cirujanos que hacen cirugía del cáncer de colon, que deben ser todos puesto que como a mi me gusta decir “el cáncer de colon es el único cáncer que todos los cirujanos deben saber tratar de forma adecuada y con criterios de radicalidad ”.

Cuando revisamos las referencias bibliográficas, digitales y científicas referentes al TVGC encontramos muchas imprecisiones y referencias incorrectas, casi todas fruto del desconocimiento. El TVGC se forma por la confluencia conjunta de la vena gastroepiploica derecha y de la vena cólica derecha, a las que se une la vena pancreático-duodenal antero superior de forma más o menos constante.  No son pocas las referencias existentes en Google (muchas de ellas de artículos científicos indexados) en las que se establece que es la vena cólica media la que forma parte del TVGC, y ello es incorrecto puesto que la vena cólica media drena directamente en la cara anterior de la vena mesentérica superior de forma aislada.

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Escisión completa del mesocolon en cáncer de colon: ¿estamos reinventando la cirugía oncológica?

Complete mesocolic excision in colorectal cancer: a systematic review (Kontovounisios y cols.; Colorectal disease 2014; 17: 7-16)

 

En esta sociedad de la información que vivimos los médicos, la cantidad de bibliografía a la que podemos llegar es tan accesible como ingente e imposible de abarcar. Es rara la irrupción de conceptos nuevos o que puedan resultarnos desconocidos, y más aún en la cirugía del cáncer colorrectal, el más comúnmente diagnosticado y tratado en nuestra especialidad. Bueno, pues uno de ellos ha sido el concepto de escisión completa del mesocolon (ECM), utilizado por primera vez por Hohenberger y cols. en 2009 (Colorectal Disease 2009; 11: 354-64 - ver archivo PDF ) y que luego ha sido repetido y comentado en un moderado número de publicaciones hasta ser recientemente objeto de una revisión sistemática por Kontovounisios y cols. de la que su último párrafo, el que se refiere a las conclusiones, es el más provechoso (Colorectal Disease 2014; 17: 7-16 - ver archivo PDF). En referencia a esto, acaba de salir publicado un magnifico libro (Springer 2015, ISBN 978-1-4939-1422-7; “Surgical Oncology”) de Cirugía Oncológica publicado por Chu, Gibbs y Zibari; dicho texto, que trae un muy actualizado y magnífico capítulo de concepción oncoquirúrgica del cáncer de colon no contiene ni una sola vez en el tratamiento el concepto de ECM. Otros conceptos clásicos revisados en muchas ocasiones ya previamente como la ligadura vascular alta de los vasos cólicos, la necesidad de una linfadenectomía mínima de 12 ganglios, la obligación de obtener márgenes distal y proximal mínimo de 5 cm y la añeja “non-touch technique” están presentes; me llama la atención también, en este libro que considero va a ser de referencia para residentes y postgraduados con motivación e interés en la cirugía del cáncer, la incorporación del concepto de margen circunferencial para el cáncer de colon cuando hablamos de crecimiento extendido a superficies y planos no peritonealizados.

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Apendicitis aguda: ¿es necesario pedir siempre un TAC para el diagnóstico?

La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente, de modo que se piensa que afecta a lo largo de la vida al 10% de la población mundial. La universalización de las pruebas de imagen ha llevado a una situación cada vez más habitual: ya no se operan pacientes sin estudios de imagen de AA en nuestros hospitales.

Las guías de práctica clínica de las Sociedades de Enfermedades Infecciosas y de Infección del Sitio Quirúrgico Americana establecen claramente que ante la necesidad de una prueba de imagen para el diagnóstico de sospecha de una AA esta debe ser una tomografía axial computerizada (TAC) con contraste intravenoso (no es preciso el contraste oral) puesto que ha demostrado tener las más altas sensibilidad (94%) y especificidad (94%). El punto clave es asumir que hay un porcentaje importante de pacientes que podrían no precisar ningún estudio de imagen si nos dejamos llevar por “scores” predictivos clínicos, como es el de Alvarado o MANTRELS, el más usado y que ha permitido disminuir el porcentaje de apendicectomías negativas o blancas al 10%.

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Hernias de Hiato - Crítica de artículo

Laparoscopic Repair of Very Large Hiatus Hernia With Sutures Versus Absorbable Mesh Versus Nonabsorbable Mesh: A Randomized Controlled Trial (Ann Surg 2015; 261: 282-289)

Las hernias de hiato de gran tamaño, básicamente las tipo II paraesofágicas o las tipo III mixtas (más frecuentes), se observan cada vez con más frecuencia en nuestra práctica clínica y además en el segmento de la población con edad avanzada. Sus síntomas más frecuentes, a diferencia de la hernia deslizada pura habitual, no son el reflujo y la regurgitación sino la disfagia y el dolor retroesternal con la ingesta, éste último asociado en ocasiones con episodios de volvulación órgano axial del estómago intratorácico.

Su reparación y tratamiento quirúrgico exigen la liberación completa del saco del mediastino y su exéresis, de modo que seamos capaces de exponer los pilares diafragmáticos preservando su revestimiento fascial y devolver a la cavidad abdominal un segmento de al menos 3 cm de esófago distal sin tensión ninguna. El siguiente paso es el cierre de los pilares, que suelen estar bastante dehiscentes y cuya calidad, en este tipo de pacientes, no suele ser buena. Así, es motivo de discusión habitual en la literatura médica relativa al tratamiento de las hernias de hiato si el cierre de pilares debe ser simple (es decir, suturas sin más) o debe acompañarse de la colocación de una malla de refuerzo sobre la sutura realizada, con la filosofía de que se trata de un tejido muscular que ya ha fallado y además de poca calidad, y consistente con el principio que se sigue para la reparación de las hernias de la región inguinal.

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Carcinomatosis peritoneal de origen en cáncer epitelial de ovario: ¿Qué ideas claras debemos tener médicos, cirujanos y pacientes?

1.- El cáncer epitelial de ovario representa la causa de muerte más frecuente por patología ginecológica. Dicha mortalidad se relaciona directamente con la estadificación de la neoplasia en el momento del diagnóstico. Casi un 60% de los casos se diagnostican con enfermedad peritoneal diseminada dentro del abdomen, lo que llamamos CARCINOMATOSIS PERITONEAL (CP), y ello se corresponde con un estadio IIIb ó IIIc.

2.- El cáncer epitelial de ovario se caracteriza, y este es un rasgo diferencial que determina el tratamiento, por su alta quimiosensibilidad a dos tipos de fármacos citostáticas: los TAXANOS y los derivados del PLATINO. Curiosamente, y a diferencia de tumores de otra localización, la enfermedad peritoneal macroscópica puede responder de forma completa a la quimioterapia sistémica.

3.- Cuando una paciente se diagnostica de una CP de origen ovárico, el factor determinante de supervivencia más importante que hay es el hecho de realizar una citorreducción óptima (CROpt). El concepto de CROpt asociada al cáncer de ovario ha sido motivo de controversia y ha cambiado con el tiempo, dependiendo de la enfermedad residual que existe al final del procedimiento. POR ESO, ES CLAVE PARA LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO PONERSE EN LAS MANOS DE EQUIPOS ALTAMENTE MOTIVADOS Y CUALIFICADOS EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA Y PERITONEAL AVANZADA QUE SEAN CAPACES DE REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, ALGUNOS TÉCNICAMENTE COMPLEJOS, QUE PERMITAN ELIMINAR TODA LA ENFERMEDAD MACROSCÓPICA VISIBLE.

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Estudios / ensayos clínicos: la importancia de conocer sus fases para hablar de medicina

Es relativamente habitual que cuando leemos literatura médica y oímos hablar a gente con experiencia, sobre todo la referente a niveles de Medicina Basada en la Evidencia, nos hagan referencia a “ESTUDIOS” o “ENSAYOS” en “FASE 1, 2 ó 3” cuando nos referimos al desarrollo de fármacos o procedimientos terapéuticos (quirúrgicos o no, PT-Q) de los que queremos demostrar si son o no eficaces. Es algo que deben dominar y conocer todos los cirujanos y residentes de cirugía de nuestro entorno.

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Neoplasias malignas de la confluencia hiliar (tumores de Klatskin)

Los tumores de la vía biliar de estirpe glandular a nivel de la confluencia de ambos conductos biliares fueron descritos por primera vez por Gerald Klatskin en 1965 y de ahí toman su nombre. Son neoplasias difíciles de diagnosticar antes de que el paciente desarrolle un cuadro de ictericia y suponen un desafío terapéutico para los cirujanos. Los pacientes van a ir al quirófano casi siempre sin biopsia diagnóstica (las biopsias percutáneas o endoscópicas en este ambiente son muy poco rentables) y toda la información la vamos a obtener con el TAC multicorte (5 mm) trifásico y con la colangioRNM. Para su clasificación morfológica y orientación terapéutica, en lo que a la invasión de la vía biliar respecta, es de mucha utilidad pictográfica la clasificación de Bismuth-Corlette de modo que los tumores I, II y IIIa van a ser oncológicamente tratados con una hepatectomía derecha extendida al segmento IV y lóbulo caudado y los tipos IIIb mediante una hepatectomía izquierda ampliada al lóbulo caudado. La diferente extensión de la hepatectomía se basa en la inserción anatómica del drenaje biliar del segmento IV en la parte común del conducto biliar izquierdo que hace difícil en los tumores IIIa obtener un margen de sección biliar oncológicamente correcto sin comprometer el drenaje biliar del segmento IV, ya que el conducto hepático derecho es muy corto. Sea cual sea la extensión de la resección debe acompañarse de una linfadenectomía completa del ligamento hepatoduodenal (cístico, porta y  vía biliar) y arteria hepática. Este tipo de tumores presentan una muy escasa quimio y radiosensibilidad, motivo por el que la cirugía de calidad oncológica es el elemento clave y determinante de la supervivencia.

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Bibliografía histórica: la importancia de los trabajos del MSKCC en la evolución de la cirugía de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal

     Cuando hablamos de la Cirugia Hepatobiliar, el centro número 1 del mundo en el tratamiento quirúrgico es el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nueva York, dónde el liderazgo del Dr. Blumgart atrajo al desarrollo de las grandes figuras actuales, los Dres. Fong, Jarnagin, Di Matteo y D’Angelica. No podemos comprender la evolución de la cirugía de las metástasis hepáticas del cáncer de colon sin dos trabajos históricos de este grupo que es preciso conocer y saber de carretilla.

     En 1999, Yuman Fong publicó la experiencia del Servicio de Cirugía Hepatobiliar del MSKCC de Nueva York en la cirugía de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CCR) (Ann Surg 1999; 230(3): 309-321), y estableció el primer “score” predictivo de factores pronósticos de recurrencia de las mismas. El estudio, que es retrospectivo, nos hace ver el gran valor que los modelos históricos con bases de datos bien recogidas pueden tener cuando se sabe aprovechar bien una “n” grande como son los 1001 pacientes de esta serie. El trabajo permite identificar 5 factores de gran peso para predecir que pacientes están en riesgo de recaer, y son: presencia de ganglios linfáticos afectados en tumor primario; intervalo de menos de 12 meses desde el diagnostico del tumor primario hasta que aparecen las metástasis hepáticas; valores de CEA>200 ng/ml en el momento del diagnóstico de las metástasis hepáticas; la presencia de más de una lesión metastásica en hígado; y, finalmente, que el tamaño de la lesión metastásica mayor sea >5 cm. Cuando los pacientes tenían 3, 4 ó 5 de estos factores (ALTO RIESGO), la supervivencia a 5 años no llegaba al 20%; si tenían 0, 1 ó 2 factores (BAJO RIESGO), estos valores eran del 60%, 44% y 40% respectivamente.

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Radioterapia preoperatoria en cáncer de recto: ¿Ciclo largo o corto?

El importante papel de la neoadyuvancia en el cáncer de recto ha sido demostrado en numerosos estudios científicos con alta calidad, y se basó inicialmente en la capacidad de la radioterapia para disminuir las tasas de recurrencia locorregional pese a que no aumentaba la supervivencia (SV) global; igualmente, permite disminuir el tamaño del tumor rectal y su grado de infiltración parietal, lo que se conoce como “downstaging”. Los trabajos base son los publicados por el Swedish Cancer Rectal Group (N Engl J Med 1997; 336: 980-7), que analizaron de forma prospectiva 1168 pacientes a los que se randomizó a cirugía vs. radioterapia preoperatoria y cirugía usando un esquema de ciclo corto (25 ó 35 Gy en 5 días) con cirugía a partir de los 7-10 días. Estos trabajos de los suecos son, curiosamente, los únicos publicados en la literatura que han demostrado para radioterapia preoperatoria un beneficio en SV además del comentado beneficio en la recurrencia.

Un trabajo posterior de Bosset en representación del European Organisation for Research and Treatment of Cancer -EORTC- (N Engl J Med 2006; 355: 114-1123) demostró que asociar 5-FU y Leucovorín a un esquema de radioterapia neaodyuvante (45 Gy fragmentados en 5 semanas) disminuía las tasas de recurrencia local en comparación con el uso sólo de radioterapia preoperatoria. Los ulteriores trabajos de Minsky en el MSKCC establecieron en 44 días (entre 5-7 semanas) el período de tiempo “ideal” que debía transcurrir entre el final de la neoadyuvancia y la cirugía electiva para aprovechar el “downstaging” y evitar los efectos negativos tardíos de la fibrosis inducida por la radioterapia que aparecen a partir del 3 mes.

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Cáncer de vesícula biliar con carcinomatosis peritoneal: ¿Porqué no la cirugía radical e HIPEC en casos seleccionados?

El cáncer de vesícula biliar (CVB) es uno de los más agresivos y de peor pronóstico a los que los cirujanos nos enfrentamos. El peritoneo es, junto con el hígado, la región anatómica a distancia más frecuentemente afectada tanto en la presentación inicial como en las recurrencias; su afectación se ha considerado clásicamente como una situación de incurabilidad y limita la supervivencia media de los pacientes que la padecen a una media de 90-120 días. Las estrategias de tratamiento quirúrgico de la afectación peritoneal apenas existen en la literatura médica.

Este año hemos tenido un caso de un paciente diagnosticado de un CVB durante la realización de intención de una colecistectomía laparoscópica en la que el cirujano, con buen criterio, desistió de realizar ningún acto adicional y describió la afectación como de pequeño grano en cuadrantes 1, 2 y 8, con el resto de la cavidad libre y, además, la presencia de una masa fúndica que en los estudios de imagen no era infiltrante del parénquima hepático (T2); las biopsias de peritoneo fueron positivas para adenocarcinoma. La actitud orientada en la Medicina Basada en la Evidencia indicaba quimioterapia paliativa; dado que se trataba de un paciente asintomático y con un “performance and nutritive status” del 100%, le realizamos una colecistectomía electiva sin incidencias (lecho vesicular y plano subseroso libre) y estadificamos su PCI en 8 puntos limitado sólo a los cuadrantes descritos, todo ello 3 meses tras su laparoscopia inicial y por insistencia del paciente que quería biopsia confirmatoria; la AP fue de adenocarcinoma de vesícula biliar T2 y afectación del ganglio cístico. El paciente tuvo una recuperación satisfactoria y ha sido sometido a 6 ciclos de gemcitabina y cisplatino con excelente tolerancia y finalizando el tratamiento con unos marcadores tumorales normales (CEA inicial elevado) y un PET-TAC normal, ya 9 meses tras su diagnóstico inicial.

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Carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal en españa: el camino andado y el que queda aún por andar

Cirugía Española 2006; 79(6): 386-389

Hace 8 años que el Dr. Gómez Portilla, el auténtico líder en España del desarrollo de la cirugía de la carcinomatosis peritoneal (CP) escribió esta carta al Director de la revista Cirugía Española que tenía mucho de reflexión y…, toda la razón por supuesto. Alberto planteaba la necesidad de dar una posibilidad de curación o al menos un 40% de supervivencia media a un grupo de pacientes seleccionados con CP de origen colorrectal en la misma línea que se les ofrecía tratamiento quirúrgico cuando tenían metástasis a distancia, luchando contra la corriente entonces imperante todavía de que la CP era una condición de no curabilidad para los pacientes que la padecían y que debían, por tanto, someterse a quimioterapia paliativa y una esperanza de vida media de 6-9 meses.

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Cierre de ileostomía - Reconstrucción tránsito

Os comento un interesante estudio de Pérez-Domínguez y  cols., del Hospital Universitario de Vigo, sobre las complicaciones asociadas a las ileostomías derivativas en cirugía colorrectal oncológica publicado recientemente en Cirugía Española (Cir Esp 2014; 92(9): 604-8). Hace unos años, en 2010, presentamos en la Revista Cirugía Andaluza la experiencia del Servicio de Cirugía General y Digestiva de Carlos Haya en los “cierres de ileostomía” (CI) y encontramos una morbilidad nada despreciable en torno al 20%, resultados muy similares a los publicados en esta serie que comentamos (24% de morbilidad y un 5% de reintervenciones).

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La teoría criptoglandular en la patogénesis de las infecciones anorrectales inespecíficas: ¿una realidad absoluta?

Todos los seres humanos tenemos de10-12 criptas anales que se ubican en la base de las columnas de Morgagni en el canal anal; aproximadamente la mitad de ellas tiene una estructura glandular implicada que se extiende, normalmente, hasta el espacio interesfinteriano. Esta asociación es la base de la teoría criptoglandular, que mantiene que es la obstrucción del drenaje interno de la secreción de estas glándulas hacia el canal anal la que origina el proceso infeccioso supurativo anorrectal inespecífico. La infección puede, desde el espacio interesfinteriano, tomar tres caminos distintos: la disección submucosa, generando abscesos endoanales o submucosos; el espacio interesfinteriano, que puede generar abscesos perianales puros, interesfinterianos o supraelevadores según el nivel; y, finalmente, atravesar el esfínter externo voluntario para ubicarse en el espacio isquiorrectal o isquioanal (más bajo) o extraesfinteriano (si atraviesa el elevador del año, en posición más craneal).

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Complicaciones postoperatorias en cirugía. La clasificación de Dindo-Clavien y la necesidad de aplicarla.

La falta de consenso a la hora de describir las complicaciones que surgen tras un procedimiento quirúrgico es una constante en la gran mayoría de los trabajos científicos que leemos habitualmente los cirujanos. Ha sido y es, además, un gran hándicap para poder evaluar objetivamente el trabajo de los profesionales y ha impedido, en cierto modo, el progreso y desarrollo en algunos de los campos de la cirugía.

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Oncoquimioprofilaxis Intraperitoneal para el tratamiento del Cáncer Gástrico

El cáncer gástrico es uno de los cánceres más comúnmente diagnosticados en la actualidad y, al mismo tiempo, uno de los más agresivos ya que supone la segunda causa de muerte por cáncer más frecuente en el mundo. La base de su tratamiento, cuando no existe enfermedad a distancia, es la cirugía, que debe consistir en una gastrectomía total con linfadenectomía D2 modificada como gesto mínimo en la mayoría de los casos. En la mayoría de los casos nos vamos a encontrar con tumores que alcanzan la serosa (T4a) y, desgraciadamente, más del 50% de los pacientes van a presentar recidiva en la cavidad peritoneal para la cuál no existe tratamiento efectivo, quedando los pacientes abocados a la paliación.

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Diagnóstico precoz de la dehiscencia de sutura en cirugía colorrectal: ¿Qué podemos hacer?

Las complicaciones infecciosas son el talón de Aquiles de la cirugía colorrectal, con una prevalencia media en las grandes series de hasta el 21%. Las complicaciones relacionadas con las dehiscencias de suturas son las más graves y acaecen entre el 0.6-23% de los casos, siendo la causa más frecuente de estancia hospitalaria prolongada y morbi-mortalidad. El diagnóstico precoz de una dehiscencia de sutura es la base para el tratamiento inmediato (ya sea médico, quirúrgico o intervencionista) y para evitar la cascada del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis grave y muerte.

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