Hernia inguinal asintomática. ¿operar o no operar?: esa es la cuestión

Hace casi 10 años, Fitzgibbons y cols. nos sorprendieron con un trabajo multicéntrico, prospectivo, randomizado y controlado en el que comparaban en el seguimiento dos cohortes análogas de 360 pacientes varones con el diagnóstico de hernia inguinal (HI) “mínimamente” sintomática (MS) a cirugía o seguimiento (JAMA 2006; 295: 285-292, Ver archivo 1). Los autores concluyeron que la actitud expectante era una buena opción y que, en cualquier caso, no generaba un riesgo aumentado de necesidad de cirugía urgente o con más eventos de morbi-mortalidad. A mí me sorprendió mucho este trabajo porque uno de los dogmas aprendidos de residente y de los que no dudaba, cuál era el hecho de que la hernia inguinal es una indicación de cirugía clara, se tambaleaba. Me pregunté entonces, y me sigo preguntando hoy, como debe definirse una HI-MS; he visto algunos pacientes en consulta que me han dicho que “el bulto” no les molestaba nada y una gran mayoría (aplastante) que venían porque tenían dolor o molestias para el desempeño de una actividad física (activa o no) normal, pero el tener mínimas molestias no se que es ni que interpretación debo darle. Es llamativo, además, que este estudio fuese multicéntrico para reclutar pacientes con una patología tan prevalente e incluyese un número realmente limitado de casos; tampoco a los autores les resultó fácil, imagino, encontrar HI-MS.

Hace 2 años se publicaron en Annals of Surgery (Ann Surg 2013; 258: 508-515, Ver archivo 2) los resultados del seguimiento a 10 años del estudio de Fitzgibbons y los pacientes del grupo de actitud expectante que requirieron cirugía eran ya el 68%, que llegaban al 79% si considerábamos el subgrupo de pacientes con edad superior o igual a 65 años en el momento de inicio del estudio. Aunque la morbi-mortalidad asociada al retraso en la cirugía en el brazo de tratamiento expectante no fue mayor que la del grupo de pacientes operados de entrada, puede concluirse que a los pacientes con HI-MS a los que se les ofrece la opción de seguimiento en lugar de cirugía de entrada LO ÚNICO QUE ESTAMOS HACIENDO ES DEMORAR UNA CIRUGÍA QUE VA A SER INEVITABLE EN LA GRAN MAYORÍA DE LOS CASOS. Esta opción, que puede ser interesante para justificar la presencia de pacientes en listas de espera durante un largo tiempo sin riesgo de menoscabo importante de su salud en un sistema público sometido a gran presión asistencial (como es el español) a mi me parece que a fecha de hoy no es fácil de justificar como propuesta razonable a un paciente en la consulta.

Cirujano: Tiene usted una enfermedad que es indicación de cirugía porque le va a molestar y doler progresivamente en el futuro, y además le expone a un riesgo (mínimo, pero existente) de incarceración o estrangulación y cirugía de urgencia. Pero ahora mismo puede esperar.

Paciente: Entonces, ¿por qué no me opera usted ahora?

Estos conceptos no son aplicables, como podemos entender, a las hernias reproducidas ni a las hernias en mujeres, ya que en estas últimas no siempre es fácil (mi experiencia me lo confirma) diferenciar una hernia inguinal de una crural y el riesgo de incarceración o estrangulación es muy elevado.

Finalmente, el mismo Fitzgibbons acaba de publicar un “Clinical Practice” paper que cierra el bucle que abrió hace 12 años y que, utilizando un supuesto caso clínico de un varón de 67 años con una HI asintomática, le sirve para realizar una muy interesante y accesible revisión actualizada de Medicina Basada en la Evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la HI (N Engl J Med 2015; 372(8): 756-763, Ver archivo 3). Es de obligada lectura para los residentes y las líneas más importantes os la resumo:

1.- El diagnóstico de la HI es clínico y semiológico. Las pruebas de imagen sólo están indicadas en pacientes con clínica muy típica y exploración física no reveladora, para descartar una hernia oculta real u otra condición; entonces, la RNM es el estudio que nos da las mejores referencias anatómicas y las más altas sensibilidad y especificidad.

Como comentario mío, he apreciado que existe una tendencia “pilatiana” en una gran mayoría de informes radiológicos de ecografía al diagnóstico de “punta” de HI o bien a la presencia de contenido graso de escaso volumen, lo cuál no hace más que confundirnos a los cirujanos porque nos presentan un nuevo escenario diagnóstico: la HI ecográfica con una exploración normal en un paciente con inguinodinia. En estas circunstancias, y tras unas cuantas inguinotomías exploradoras frustrantes en mi experiencia personal sin otro hallazgo que el de un lipoma de cordón o una mínima debilidad de la fascia transversalis no concordante con los síntomas del paciente, os aconsejo recurrir a la confirmación con una RNM y a considerar patología funículo-testicular (valoración por Urología) o bien la pubalgia del atleta (también llamada “sportsmen hernia”). Con todo descartado y los hallazgos bien discutidos con el paciente, la exploración quirúrgica de los defectos potenciales del orificio miopectíneo de Früchaud puede recomendarse con finalidad diagnóstica-terapéutica y en este caso el abordaje que aconsejo es laparoscópico, siempre que sea posible un TEP.

2.- En la HI-MS, pese a que la actitud expectante puede ser una opción planteable, debe explicarse al paciente que en un plazo de tiempo de 7-10 años la posibilidad de que requiera por desarrollo de síntomas una cirugía está en torno al 75-80%.

3.- La hernioplastia con malla es el tratamiento de elección, y el abordaje laparoscópico preperitoneal ha demostrado con nivel I de MBE que se acompaña de similar tasa de recurrencias, menos dolor postoperatorio y una más rápida incorporación a las actividades físicas normales respecto del abierto. Aunque la laparoscopia para la HI es más cara y apenas existen estudios bien diseñados de coste-efectividad respecto del abordaje abierto clásico, si que parece que desde una perspectiva social este mayor coste inicial podría ser compensado por los citados beneficios a corto plazo de una mayor disponibilidad del paciente operado para su vida activa laboral. Finalmente, a la laparoscopia se atribuye una riesgo potencial de lesión vascular mayor o visceral del 0.1% en las grandes series históricas, al igual que una mayor duración de la intervención; ambas circunstancias están relacionadas, con casi toda seguridad y en mi opinión, con el desarrollo de la curva de aprendizaje, y al igual que lo relativo al tiempo quirúrgico ya ha sido rebatido en publicaciones recientes la excepcional presentación de una lesión vascular mayor en el TEP no puede usarse como argumento contra la cirugía mínimamente invasiva.

4.- Las hernias de la región inguino-crural en la mujer deben operarse aunque sean asintomáticas por el alto riesgo de complicación.

 

JAMA 2006; 295: 285-292, Ver Archivo 1

Ann Surg 2013; 258: 508-515, Ver Archivo 2

N Engl J Med 2015; 372(8): 756-763, Ver Archivo 3