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Uso profilático de mallas en cirugía colorrectal: ¿debemos platearnos seriamente su uso?

     La cirugía colorrectal se acompaña de un 15-30% de infección del sitio quirúrgico en sus distintas acepciones (superficial, profunda u órgano-espacio). La infección del sitio quirúrgico debilita la línea media y altera la tensión de la sutura; por otro lado, la cirugía colorrectal se acompaña de íleo paralítico en un porcentaje importante de pacientes, y el íleo genera un aumento de la presión abdominal que en el postoperatorio inmediato es clave para que el hermetismo del cierre de la laparotomía quede comprometido. Como consecuencia, podrían ser esperables unas tasas mayores de evisceración o eventración de la herida quirúrgica.

     De la Portilla y cols. publicaron en el 2008 un estudio prospectivo, randomizado y controlado en 143 pacientes sometidos a cirugía colorrectal y compararon la incidencia de evisceración en un grupo de estudio (n=72, pacientes con cierre de laparotomía realizada con 2 suturas continuas de material monofilar reabsorbible de larga duración) y un grupo control (n=71, cierre idéntico al anterior pero apoyado con una malla de material reabsorbible, ácido poliglicólico, colocada “onlay”) (Cirugía Española 2008; 83(1): 12-17) . En este estudio, no hubo diferencias entre los dos grupos en lo referente a infección del sitio quirúrgico, íleo paralítico, dehiscencia anastomótica o hematoma de la herida quirúrgica. El “endpoint” principal del estudio, la tasa de evisceración, si que mostró diferencias a favor del grupo de pacientes a los que se les puso malla (1.4% . vs. 5.6% cuando se hizo cierre directo); aunque fue cuatro veces superior, estas diferencias no se plasmaron como estadísticamente significativas. Es fácil deducir que con una “n” mayor en este estudio (no está especificado en “Material y métodos” con que metodología se calcula el tamaño muestral).

     Este mes ha aparecido publicado un trabajo en Annals of Surgery un excelente trabajo publicado por García-Ureña y cols. (Ann Surg 2015; 261(5): 876-881)  en el que se comparan de forma prospectiva, randomizada y controlada un total de 107 pacientes operados de cirugía colorrectal (urgente y electiva) que fueron tratados con cierre directo mediante un hilo monofilamento reabsorbible de larga duración (n=53) o con una malla macroporosa de bajo peso molecular de polipropileno asociada “onlay” (n=54). No hubo diferencias de mortalidad entre ambos grupos ni tampoco en la formación de seromas; aunque las tasas de infección  del sitio quirúrgico fueron mayores para el grupo de pacientes en los que no se usó malla (33.3% vs. 18.9%, p=0.12), esta diferencia no tuvo expresión estadística. El “endpoint” principal del estudio, sin embargo, si demostró que los pacientes a los que se les puso malla profiláctica tuvieron una tasa de eventraciones, tras un seguimiento medio de 2 años, significativamente menor que aquellos en los que se realizó cierre primario (31.5% vs. 11.3%, p=0.011). Parece lógico asumir que pueda existir una relación directa entre las mayores tasas de infección del sitio quirúrgico y una mayor tasa tardía de eventraciones; de hecho, con una “n” mayor (y esta es la única crítica metodológica que yo veo al trabajo de García-Ureña y cols., el hecho de que el tamaño muestral puede ser insuficiente y no se explica como se ha calculado) no sólo la tasa de eventración sino también las de infección del sitio quirúrgico habría salido estadísticamente significativa, porque entiendo que debe haber una relación estrecha entre ambas.

    

Estos dos trabajos nos deben hacer reflexionar sobre el papel que las mallas profilácticas pueden tener en el cierre de pared de los pacientes con cirugía colorrectal. Hubiera sido muy interesante que en este último trabajo los autores hubieran asociado un estudio de coste-efectividad real estimado en Euros, pues un 20% de diferencia en la tasa de eventraciones va a tener un efecto indudable en los costes directos e indirectos asociados a esta complicación, que van a ser de sobra compensados con un gesto técnico poco costoso y que consume muy poco tiempo quirúrgico (los autores refieren que se ahorra una hernia incisional por cada 5 mallas profilácticas que se ponen). Desde hace 20 años, existe bastante evidencia publicada en la literatura médica que avala el uso y seguridad de las mallas en situaciones de urgencia, incluso en situaciones de contaminación fecal o necesidad de resección intestinal; el único pero que tienen la mayoría de estos estudios es una mayor tasa de infecciones del sitio quirúrgico asociada a la colocación de mallas, pero que no suele acompañarse de necesidad de retirada de la malla en más de un 0.2% de los casos. La colocación de una malla es un gesto mínimo que se acompaña de una tasa de complicaciones casi despreciable y que ha demostrado que puede tener un impacto en las tasas de evisceración inmediata de la herida quirúrgica y eventración tardía. Merece la pena considerarlo.

 

Archivo 1; Cirugía Española 2008; 83(1): 12-17

Archivo 2; Ann Surg 2015; 261(5): 876-881

 

 

 

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