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¿Cómo debemos definir una fistula pancreática en la actualidad?

La mortalidad de la fístula pancreática se ha reducido sustancialmente en los últimos 25 años a raíz, sobre todo, de la aparición, evolución y desarrollo de unidades específicas dedicadas con experiencia en cirugía pancreática, estando hoy día sus estándares por debajo del 4%. Sin embargo, la cirugía pancreática se acompaña de una alta morbilidad que, según las series que se revisan, oscilan del 20% al 60%; la explicación de esta variabilidad la encontramos en la ausencia de unos conceptos claros acerca de lo que es o no una fístula pancreática y a la infravaloración de la tasa real de fístulas de muchas series en las que no se deja drenaje tras cirugía pancreática.

Con objeto de homogeneizar los resultados a nivel global y poder comparar series de igual a igual, en 2005 se publicó por parte del International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) un artículo en el que se proponía un nuevo concepto de fístula pancreática y se establecía una clasificación en función de la gravedad y severidad de la misma (Surgery 2005; 138: 8-13).

El concepto de fístula pancreática se define como la salida de líquido a través de un drenaje quirúrgico o colocado percutáneamente en postoperatorio con las características siguientes:

1.- No importa la cantidad que sea; es decir, puede definir una fístula pancreática un débito de 5, 10 ó 100 cc.

2.- Valores medidos de amilasa que estén al menos 3 veces por encima de los estándares en sangre; es decir, si la amilasa normal en sangre es de 0-220 U/L (como suele ocurrir), valores de amilasa en el líquido del drenaje por encima de 660 U/L serán los que definirán la fístula.

3.- Medición realizada a partir del tercer día postoperatorio; es decir, que valores elevados de amilasa en un drenaje en primer y segundo día postoperatorio ni definen aún una fístula si no se expresan también a partir del tercer día. ¿Porqué?; pues porque cierto grado de sellado incompleto acompaña a la mayoría de las suturas pancreático-yeyunales y es un poco de filtrado en las primeras 48 horas puede considerarse físiológico.

 

ASÍ, SE DEFINE COMO UNA FÍSTULA PANCREÁTICA POSTOPERATORIA LA PRESENCIA EN LÍQUIDO DE DRENAJE (DA IGUAL LA CANTIDAD O DÉBITO) DE VALORES DE AMILASA AL MENOS 3 VECES POR ENCIMA DEL VALOR DE LA AMILASA EN SUERO Y A PARTIR DEL TERCER DÍA POSTOPERATORIO.

 

El segundo aspecto para definir una fístula pancreática es el que establece su gravedad, y para ello se ha creado una clasificación que os muestro en un cuadro y que considera para ello 9 variables:

a.- La condición general del paciente, que puede ser buena o mala, según transmita el paciente sensación de enfermedad.

b.- Necesidad de estudio de imagen (preferentemente TAC) en postoperatorio para valorar la existencia de colecciones residuales no drenadas.

c.- La necesidad o no de tratamiento específico para el paciente por la aparición de la fístula pancreática, entendido el tratamiento como nutrición paranteral/enteral, antibióticos, análogos de somatostatina o necesidad de colocación de un drenaje percutáneo.

d.- Necesidad de un drenaje a partir de la tercera semana postoperatoria, ya sea el postquirúrgico u otro colocado en postoperatorio por vía percutánea.

e.- Necesidad de reintervención.

f.- Riesgo de muerte en postoperatorio en relación con la fistula.

g.- Presencia de signos de infección (fiebre, dolor abdominal y leucocitosis).

h.- Criterios de sepsis definidos por el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

i.- Necesidad de reingreso una vez que se ha ido de alta.

 

Considerando estos puntos, las fístulas se clasifican en función de su gravedad en (Tabla 1):

GRADO A.- Son las más frecuentes y las conocemos habitualmente como subclínicas o transitorias. Es la típica fistula en la que vemos el trayecto del drenaje manchado liquido o bien muy claro (cristalino) o bien parduzco o hemático sucio, con débito muy bajo y con amilasas moderadamente elevadas en torno a 1500-2000 U/L, pero en un paciente que puede comer por boca, no presenta síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado y si se la hace un TAC o una eco no se van a ver colecciones. En estas fístulas no se indican ni son de utilidad los análogos de somatostatina y además no prolongan la estancia hospitalaria puesto que los pacientes pueden ser dados de alta con su drenaje y este se va retirando poco a poco en Consulta.

GRADO B.- Son fístulas que sin suponer una situación de amenaza o riesgo vital por no acompañarse de una situación de sepsis grave y no requerir reintervención, pero si que implican un cambio de actitud terapéutica en los pacientes (ponerlos a dieta absoluta y/o nutrición parenteral, usar análogos de somatostatina o  introducir antibióticos por acompañarse de síntomas/signos de infección sin sepsis grave como fiebre, leucocitosis y dolor abdominal localizado) y en ocasiones mantener el drenaje más de 3 semanas o bien realizar pruebas de imagen que obligan a movilizarlo y recolocarlo. Es habitual que los pacientes se lleven el drenaje al alta y en una tercera parte de los casos reingresan por alguna complicación infecciosa.

GRADO C.- Son las fístulas menos frecuentes y las más graves, puesto que los pacientes suelen mostrar signos de infección con criterios de sepsis grave, necesitan manejo específico con dieta absoluta, nutrición parenteral y antibióticos, y  este se hace con frecuencia ya de forma agresiva en la UCI. Las pruebas de imagen son necesarias para el manejo y evolución de estos pacientes ya que hacen nuevas colecciones que es preciso drenar percutáneamente o bien son motivo de reintervención. Los pacientes con fístula pancreática Grado C tienen un riesgo mayor de mortalidad postoperatoria, tienen una estancia hospitalaria prolongada y, una vez dados de alta, tienen un mayor riesgo de reingreso por problemas tardíos.

Esta clasificación de gravedad fue validada posteriormente en un interesantísimo estudio de Pratts y cols., de Harvard Medical School (Ann Surg 2007; 245: 443-451) en un estudio observacional descriptivo sobre 176 pacientes operados  de duodenopancreatectomía cefálica en los que se estudio el impacto de la fístula como complicación y las implicaciones clínicas y económicas de la misma. Los autores describen un 30% de fístulas pancreáticas según la clasificación del ISGPF (15% tipo A; 12% tipo B; y, 3% tipo C) y encuentran que las fístulas tipo A no tuvieron ninguna relevancia clínica ni supusieron un mayor gasto en la asistencia respecto de los pacientes que no tuvieron fístula. Por el contrario, si se observaron diferencias estadísticamente significativas tanto en parámetros clínicos como en el coste en función del grado de severidad de las complicaciones (Grupo C respecto del B, y cada uno de ellos a su vez respecto del Grupo A).

Publicación en archivo PDF: Surgery 2005; 138: 8-13

Publicación en archivo PDF: Ann Surg 2007; 245: 443-45

 

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