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Conceptos básicos para el enfoque de las lesiones yatrógenas de la vía biliar en colecistectomía laparoscópica

Las tasas de lesión yatrógena de la VBP asociadas a la laparoscopia son ya a fecha de hoy iguales a las publicadas en la cirugía por vía abierta (0.2-0.3%). Las diferencias históricas se debían al impacto inicial asociado a su desarrollo como técnica nueva y algo parecido está ocurriendo hoy día con la cirugía laparoscópica de la vesícula por puerto único (curva de aprendizaje en desarrollo y tasas de lesión yatrógena de la VBP de 0.75%)

La mayoría de las lesiones se van a manifestar clínicamente de forma subaguda. Van a ser pacientes que ya se han ido de alta y consultan pasados unos días por clínica de disconfort y molestias con estudios analíticos inespecíficos (discreta elevación de ggt/fa y gpt/goy y bilirrubina con frecuencia normal). La explicación es que la bilis no drenada en cavidad abdominal es bastante bien tolerada mientras está estéril, pero a partir del noveno día se suele infectar y se hace clínicamente muy expresiva. Es muy importante recordar que los pacientes operados de colecistectomía laparoscópica deben estar muy bien al día siguiente, y cualquier malestar o desviación de este curso clínico debe investigarse de forma cuidadosa.

La primera prueba diagnóstica que se debe realizar ante la sospecha de una complicación biliar tras colecistectomía laparoscópica es una TAC y no una ecografía. Los hallazgos pueden ser:

1.- La presencia de un coleperitoneo generalizado, evidenciado como líquido libre en todos los compartimentos. En este caso el paciente debe reintervenirse y realizarse un lavado amplio y abundante de la cavidad peritoneal, siempre que sea posible por vía laparoscópica de nuevo, y debe colocarse un drenaje en hipocondrio derecho sin perseguir ningún otro tipo de objetivo.

2.- La presencia de una colección localizada en hipocondrio derecho. En estas circunstancias el drenaje debe ser percutáneo (drenaje biliar externo guiado por radiología vascular).

A raíz de sus trabajos sobre lesiones yatrógenas de la VBP por laparoscopia, la clasificación de Stewart & Way es la que se preconiza hoy día como la más universalmente aceptada (figura 1):

- Lesiones tipo I: pequeñas incisiones parciales que afectan a <25% de la luz de la VBP y se reconocen intraoperatoriamente (6%).

- Lesiones tipo II: se produce un clipado o sección completa de la luz de la vía biliar principal (24%).

- Lesiones tipo III: son las lesiones más frecuentes (60%) y en ellas se produce siempre una pérdida de un segmento de la vía biliar principal.

- Lesiones tipo IV: son las que afectan a la VB por encima de la bifurcación e involucran al conducto hepático derecho o a uno de los sectoriales. Acompañan, además, lesión asociada de la arteria hepática derecha en el 60% de los casos.

¿Cuáles son los estudios diagnósticos que deben realizarse en los pacientes con lesión yatrógena de la vía biliar una vez que ya tenemos una fístula drenada?

1.- Para lo pacientes con lesiones tipo I ó II, una CPRE es suficiente.

2.- Los pacientes con lesiones tipo III ó IV van a necesitar además de la CPRE una CTPH por dos motivos: primero, para tener un mapa de la vía biliar proximal que normalmente está desconectada de la distal; segundo, para en aquellos casos en que existe una estenosis y un perfil de colestasis franco, obtener un drenaje biliar externo temporal descompresivo.

3.- En todos los casos es preciso un angio-TAC trifásico con objeto de valorar la integridad de la arteria hepática derecha de forma directa o bien indirecta (valorando la perfusión del hígado) (figura 2).

Los principios clave del manejo de una lesión yatrógena de la vía biliar, sea cuál sea el tipo o nivel, son cinco:

1.- Buen drenaje del coleperitoneo/fístula biliar.

2.- Control del estado inflamatorio-infeccioso locorregional y sistémico.

3.- Mapa anatomo-radiológico completo de la lesión (angio-TAC, colangio-RNM, CPRE & CTPH).

4.- Adecuado estado nutritivo.

5.- Reparación definitiva hecha por un cirujano con experiencia.

Siguiendo estas premisas, se van a curar el 90% de los casos.

Los principios del tratamiento quirúrgico exitoso definitivo de una lesión yatrógena de la vía biliar principal son:

1.- Que sea realizada por un cirujano con experiencia en cirugía hepato-biliar; la reparación inmediata en el mismo momento de la lesión realizada por el mismo cirujano que la causó tiene un % de éxito inferior al 20%.

2.- Realizar una anastómosis a un asa de “y” de roux, con un pie de asa mínimo de 60 cm y pasado transmesocólico.

3.- Evitar la tensión en la anastómosis y usar para la misma monofilamentos reabsorbibles de larga duración y del calibre 4/0 (maxon, PDS, monoplus ó monomax).

¿Cuál es el tiempo que hay que esperar para operar a un paciente de un lesión yatrógena de la vía biliar y hacerle una reparación definitiva?

Clásicamente este tiempo se ha establecido en 6 semanas, pero no existe ningún argumento basado en la evidencia que justifique esto. En realidad, el tiempo necesario es aquel que hace falta para que la infección intra-abdominal desaparezca y el paciente adquiera un buen estado nutritivo con valores normales de albúmina y prealbúmina.

Stewart y Way publicaron un trabajo muy interesante, que os adjunto, en el que recogieron 300 lesiones yatrógenas de la VBP tratadas quirúrgicamente y se vio que los factores predictores de buen resultado quirúrgico en el análisis multivariante fueron: control de la infección intra-abdominal; mapa colangiográfico preoperatorio completo; una técnica quirúrgica correcta; y, la reparación por un cirujano hepatobiliar. El tiempo no tuvo ningún impacto (HBP Oxford 2009; 11: 516-522)

 

Publicación en archivo PDF: Stewart_Way-HBP_Oxford

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