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Cáncer gástrico sin enfermedad ganglionar presente: ¿podemos mejorar la supervivencia en estos pacientes?

La localización gástrica supone en nuestro medio la cuarta causa de muerte relacionada por cáncer en orden de frecuencia. La cirugía resectiva (es decir, quitar el tumor) mediante una gastrectomía (parcial o total, según la localización) y una adecuada linfadenectomía (es decir, resección de los ganglios de alrededor y de vecindad del estómago) suponen la base del tratamiento, asociándose a quimioterapia o quimiorradioterapia en distintos esquemas en función de los resultados de los estudios de imagen preoperatoria (antes de la cirugía, o neoadyuvante) y de la anatomía patológica definitiva (después de la cirugía, o adyuvante). Los pacientes que no tiene afectación ganglionar, es decir, aquellos en los que el análisis de la pieza de resección revela que los ganglios extirpados analizados no están afectados por tumor, tienen un mejor pronóstico de supervivencia que aquellos que si tienen metástasis ganglionares, estando marcado dicho peor pronóstico por un riesgo mayor y más precoz de recidiva o recurrencia.

Este trabajo que os presento publicado por Linda Xin y cols. acaba de ser publicado en Annals of Surgery y recoge de forma retrospectiva la experiencia de 7 centros de alto volumen de los EEUU integrados en el USGCC (United States Gastric Cancer Collaborative) en el tratamiento quirúrgico con intención curativa del cáncer gástrico durante el período de 2000-2012, recogiéndose un total de 805 pacientes. De ellos, 317 pacientes (39%) cumplieron los criterios de enfermedad ganglionar negativa (es decir, N0) y, a su vez, 54 (17%) fueron diagnosticados de recurrencia tras un seguimiento medio de 68 meses (casi 6 años). La recurrencia se define como local (estómago remanente o línea de sutura), regional (en ganglios) o a distancia (peritoneo y/o órganos).

Ya en el análisis de los pacientes con ganglios negativos en las pieza de resección y como dato inicial, los autores encuentran que aquellos que tuvieron recurrencia tenían un diagnóstico preoperatorio de enfermedad localmente avanzada (definida como tumor voluminoso o sospecha de afectación ganglionar en los estudios de imagen de corte o en la endoscopia, que se realizaron a todos los pacientes) significativamente mayor que aquellos que no tuvieron recurrencia (54% vs. 34%); consecuentemente, también se vio que los pacientes en los que la enfermedad recidivó habían sido sometidos a tratamiento neoadyuvante en mayor porcentaje que aquellos en los que no hubo recidiva (43% vs. 19%). Igualmente, se observó que el porcentaje de pacientes que habían recibido tratamiento adyuvante fue mayor en los que habían presentando recurrencia que en los que no (54% vs. 22%). La media y la mediana de ganglios resecados no difirió para nada cuando se compararon los grupos de pacientes de no recidiva vs. recidiva, siendo respectivamente, de 17 y 16. La mayor parte de las recidivas se produjeron en los dos primeros años (66%), datos que son parecidos a los publicados en las series que consideran también a pacientes con afectación ganglionar.

Los resultados del análisis de regresión univariante para factores de riesgo de recurrencia que se identificaron fueron: T3 o superior (es decir, afectación de la subserosa o más en profundidad); tamaño tumoral mayor de 4 cm; grado histológico de diferenciación pobre (respecto de moderado o bien diferenciado); invasión linfovascular; invasión perineural; presencia de células en anillo de sello; y, finalmente, histología tipo difuso de Lauren. Cuando se realiza un ajuste multivariante de estos factores con peso, sólo un T3ó superiormantiene su valor como factor pronóstico predictor independiente de recidiva.

La supervivencia (SV) global de esta serie de pacientes sin afectación ganglionar fue del 53% a 5 años, con una diferencia estadísticamente significativa y negativa entre los que tuvieron recurrencia (15%) y aquellos que no (69%). La invasión parietal T3 ó superior, la invasión linfovascular y la presencia de células en anillo de sello fueron los factores predictores de menor SV global.

Las limitaciones que he apreciado en este trabajo son muy evidentes: se trata de un trabajo retrospectivo y multicéntrico, por lo que la heterogeneidad se asume de entrada; la estadificación preoperatoria de los pacientes no es uniforme, puesto que la ecoendoscopia, que es muy operador dependiente, ha sido realizada por distintos especialistas, y el lavado peritoneal diagnóstico se ha realizado en muy pocos pacientes y además con técnica incorrecta y sin estudio histológico asociado; sólo un 51% de las linfadenectomías han sido de 15 ganglios o más, y la variabilidad es grande puesto que el rango se establece entre 1 y 54 ganglios; y, finalmente, no ha existido homogeneidad en la aplicación de protocolos de quimio y radioterapia neo o adyuvante. Aún así, se trata de un estudio que tiene el poder de aglutinar un número de 317 pacientes con cáncer gástrico operados sin afectación ganglionar y de tener una metodología estadística muy correcta; ello, junto a la congruencia que muestran los resultados con los publicados en otras series más limitadas le confiere una valor que nos permite sacar una conclusión de que existen subgrupos de pacientes con cáncer gástrico en los que pese a no existir enfermedad ganglionar histológica en el análisis de la pieza de gastrectomía si existe un riesgo mayor de recidiva. En estos subgrupos (sobre todo > ó = a T3 o presencia de células en anillo de sello, que son los únicos que se puede detectar de forma preoperatoria) es dónde más beneficio potencial existe de aplicar tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes (quimioterapia sistémica, intraperitoneal hipertérmica y radioterapia) con efectos ya demostrados de descenso de tasas de recurrencia locorregional y mayor supervivencia global.

Ver archivo : Ann Surg 2015_ 262- 99-1005.pdf

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