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¿Sirve para algo la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer gástrico? Otra respuesta negativa para el sistema Da-Vinci

Hace poco escribí una Tribuna en Diario SUR que titulé “El futuro de la Medicina al debate” y en el que expresaba que la necesidad de los médicos, y en concreto en mi especialidad, de los cirujanos, de incorporar las prácticas médicas más novedosas para optimizar la atención a los pacientes siempre que los trabajos de Medicina Basada en la Evidencia dejasen claro su valor. En este sentido, pienso que la cirugía robtica nos está intentando forzadamente colocar como una opción de presente sin una evidencia científica sólida en la mayoría de los campos, siendo además potencialmente más cara que la laparoscopia y que la cirugía abierta clásica.

Este trabajo recientemente publicado por Kim y cols. en Annals of Surgery (Ann Surg 2016; 263: 103-109) tiene un diseño prospectivo y randomizado y compara en 370 pacientes con cáncer gástrico no localmente avanzado (se incluyen sólo pacientes que se sospechan y suponen como T1, T2 ó T3 sin evidencia de afectación ganglionar en los estudios de imagen preoperatorios en un entorno multicéntrico en la Republica de Corea del Sur) los resultados del abordaje laparoscópico estándar (n=185) con un abordaje laparoscópico con cirugía robótica mediante el sistema DaVinci (n=185) (Archivo 1). No nos dejan claro como estudian a los pacientes antes de la cirugía (no sabemos si hacen lavado peritoneal diagnóstico y/o citología antes o de forma simultánea a la cirugía) y tampoco si a los pacientes que valoran como T3 preoperatorio (infiltran subserosa, no serosa) se les remite como se hace en nuestros protocolos occidentales a neoadyuvancia, lo cuál no deja de ser un sesgo a la hora de considerar objetivos a medio-largo plazo como, por ejemplo, la supervivencia global o las tasas de recurrencia locorregional, que quedan fuera del objeto de estudio del trabajo. A todos los pacientes se les ha realizado una gastrectomía total o subtotal con linfadenectomía D2 “estándar” y lo que si existe, y llama la atención, es una gran variabilidad en la práctica de la cirugía robótica de los cirujanos que entran en el estudio ya que mientras algunos han realizado ya más de 200 gastrectomías por cirugía robótica hay otros que se estrenan en este protocolo. Al ya conocido beneficio ergonómico para el cirujano de la postura de la cirugía robótica se buscan beneficios clínicos para los pacientes o bien para el sistema de salud en aspectos de coste-beneficio. Me llama la atención que el sistema sanitario público coreano tiene una estructura de copago para cirugías de vanguardia, de modo que cubre de forma gratuita los cuidados y atención perioperatorios pero sólo parcialmente los gastos del abordaje laparoscópico y nada del robótico (el paciente debe pagar 7300 dólares más por la robótica de lo que le cuesta la laparoscopia estándar). Se genera una curiosa situación en la que los pacientes deben pagar por una tecnología que ha demostrado un valor añadido de comodidad para los cirujanos (les duele menos la espalda y están sentados en una videoconsola) y cuyos beneficios clínicos como acto quirúrgico en si están por demostrar (sin entrar en lo que implica lo más importante para un paciente con cáncer gástrico, que es la supervivencia a largo plazo y la posibilidad de curación en tumores localizados en cámara gástrica y potencialmente curables con cirugía, que es además lo más relevante de todo en este “topic” en mi opinión).

Los autores no pueden demostrar con este trabajo ningún beneficio añadido de la cirugía robótica respecto de la cirugía laparoscópica para el tratamiento del cáncer gástrico. Los resultados de morbilidad global son muy comparables (10-11% para ambos grupos) así como las complicaciones mayores (1.1%, 2 casos, en cada grupo). No se apreciaron diferencias en el tiempo de hospitalización, tasa de conversión o pérdidas hemáticas, y SI QUE EXISTIERON DIFERENCIAS EVIDENTES EN LA DURACIÓN MEDIA DE LA CIRUGÍA (220 vs. 180 minutos) Y EN LOS COSTES GLOBALES DEL PROCESO (13500 vs. 8000 dólares) EN AMBOS CASOS EN DETRIMENTO DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA.

Este trabajo se ha desarrollado en un escenario claramente selectivo y que para nada tiene que ver con nuestro medio habitual, ya que aquí los pacientes son orientales asiáticos (cuyo Índice de Masa Corporal es muy distinto al nuestro) y en casos muy localizados de modo que en el estudio histológico definitivo se apreció que entre el 80-90% de los casos (en ambos grupos) eran Estadio I de la AJCC (T1a ó b sin ganglios afectados) y que casi el 90% de los pacientes en ambos grupos no tenían ni un ganglio afectado. Se busca, a través de casos técnicamente fáciles, darnos por asumido el rol de la laparoscopia como estándar y valorar si existe un papel real de valor añadido a la robótica. Dado que un sistema de salud no puede adoptar una tecnología que no es coste-efectiva para si mismo o sus pacientes, y sólo beneficiosa para los cirujanos, no parece que el Corea del Sur la cirugía robótica vaya a tener mucho futuro en el tratamiento del cáncer gástrico. Esta misma idea se nos había transmitido ya previamente en la literatura médica desde meta-análisis que también os presento (Archivos 2 y 3).

Nuestro escenario habitual, en España y Europa, nos presenta pacientes con un IMC mayor y casi siempre tumores T3 ó T4a en el momento del diagnóstico que se someten a tratamiento neoadyuvante mediante el esquema MAGIC en el mejor de los casos, ya que en casi un 50% de los casos los tumores son no operables por enfermedad sistémica o locorregional extendida. En estas situaciones no parece tener ningún sentido hablar de cirugía robótica en el tratamiento del cáncer gástrico y, si acaso, lo primero que habría que empezar a hablar es del rol que tiene la laparoscopia estándar como vía de abordaje real en nuestro medio y su impacto y reproducibilidad verdaderos tras más de 10 años desde su implantación.

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