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Laparoscopia en el tratamiento de la hernia inguinal: una necesidad basada en la evidencia científica

Una de las discusiones más candentes que se pueden plantear hoy en la cirugía, por ser una cuestión no resuelta a efectos teóricos, prácticos y/o formativos, es el tipo de abordaje ideal u óptimo que debe emplearse para el tratamiento de la hernia inguinal unilateral, es decir, si debe ser abierto o laparoscópico.

Las guías de práctica clínica de la European Hernia Society de 2009 establecieron que el abordaje extraperitoneal puro, es decir el TEP, era preferible al intra-abdominal o TAP dentro de las opciones de cirugía laparoscópica. Igualmente, y en base a su simplicidad técnica, reproducibilidad y capacidad para minimizar el dolor postoperatorio se postula que la técnica de Lichtenstein bajo anestesia local debe ser el estándar de asistencia para el abordaje abierto. Sin embargo, a la hora de definir un estándar global para la hernia unilateral se sigue definiendo el abordaje abierto en base a un menor coste y a unos resultados de efectividad clínica que son comparables para ambas técnicas en los meta-análisis y revisiones sistemáticas publicadas.

Este excelente estudio, que incluye un total de 384 pacientes reclutados a los largo de un período de 5 años, ha sido diseñado y realizado por la Dra. Ursula Dahlstrand del Instituto Karolinska de Estocolmo y reúne tres circunstancias que refuerzan su valor:

1.- Es prospectivo, randomizado y controlado, de modo que todos los pacientes han sido operados por un grupo limitado de 4 cirujanos que dominan por igual ambas técnicas, lo cuál lo hace muy homogéneo.

2.- Todos los pacientes fueron operados en circunstancias técnicas ideales y estánadres y en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), ya fuese la técnica abierta (local y sedación) o laparoscópica TEP.

3.- Los resultados se basan en el cuestionario para el dolor inguinal validado por Franneby y Gunnarsson (IPQ, Inguinal Pain Questionnaire), publicado en Br J Surg 2008; 95: 488-493

Los resultados de este trabajo han sido publicados en base a una referencia de resultados a corto plazo (segumiento a 6 semanas) y largo plazo (al año) en los siguientes trabajos que os relato:

 

Surg Endosc 2013; 27: 3632-8 (Dahlstrand y cols.)

Esta publicación, que recogió los resultados del IPQ a las 6 semanas de la cirugía, evidenció que el porcentaje de pacientes que tenían algún tipo de dolor era menor en los operados por vía laparoscópica que en los operados por vía abierta (n=59, 30.9% vs. n=87, 46.5%), para una p=0.002 y significando ello, por tanto, casi un 40% (n=148, 39.1%) del global de los pacientes operados. Además, en un 5.8% (n=22) de los pacientes  el dolor interfería en su capacidad de concentración para el desempeño de sus actividades rutinarias, siendo este hecho más frecuente en los que se sometieron la técnica abierta (n=16, 8.5%) que en la laparoscópica (n=6, 3.14%) para una p=0.025. De igual modo, cuando se consideró el dolor en el punto en el que interfería para el desarrollo de actividad deportiva la prevalencia fue mayor en el grupo de cirugía abierta respecto del TEP (15.5% vs. 4.2%, p<0.001).

La conclusión de este trabajo es que los pacientes operados de hernia inguinal por vía laparoscópica TEP tienen, a las 6 semanas de la cirugía, menos dolor y molestias que los operados por vía abierta mediante la técnica de Lichtenstein; en concreto, además, estas molestias se pueden focalizar en la capacidad de concentración para el desempeño de las actividades de rutina normal y para la actividad deportiva.

 

Ann Surg 2016; 263: 240-3 (Westin y cols.)

Al mismo subgrupo de pacientes de antes se les aplicó el mismo IPQ pero a los 12 meses, y se encontró una prevalencia global de dolor o molestias aún en la región operada del 26.9%, siendo esta cifra más elevada y con diferencia estadísticamente significativa para los pacientes operados por vía abierta con la técnica de Lichtenstein (33.2%) respecto de los operados por vía laparoscópica (20.7%), para una p=0.007.

En el seguimiento a 12 meses ya no se observaron diferencias entre ambos grupos en lo que respectaba a la presencia de un dolor tan severo que afectase a la capacidad de concentración del paciente para el desempeño de las actividades diarias de rutina (2.1% para el grupo TEP vs. 3.2% para el grupo Lichtenstein) pero si se mantuvieron las diferencias en lo referente a la interferencia del dolor inguinal postoperatorio para la realización de ejercicio físico (n=5, 2.7% para la laparoscopia y n=14, 7.5% para el grupo operado por vía abierta, siendo la p=0.034).

Las conclusiones que se derivan de estos dos trabajos son que el abordaje laparoscópico TEP en régimen de CMA tiene a corto, medio y largo plazo menos dolor y menos limitación para el desarrollo de actividad física que el abordaje que hasta ahora puede considerarse estándar, que es la cirugía abierta mediante la técnica de Lichtenstein. Por tanto, según los autores, debe ser la laparoscopia TEP la técnica de elección en CMA. Las justificaciones de una mayor tasa de complicaciones postoperatorias y de una larga curva de aprendizaje que clásicamente se han esgrimido para excluir a la laparoscopia como técnica de elección en el abordaje de la hernia inguinal deben abandonarse pues no hay más complicaciones y además la curva de aprendizaje va a ser cada vez más fácil de superar por cirujanos jóvenes mejor formados en laparoscopia y que trabajen en unidades dedicadas de alto volumen de una patología tan prevalente como la hernia inguinal. Se trata, además, del primer estudio randomizado y prospectivo que compara estos dos abordajes, motivo por el que el valor es doble.

Sin embargo a mí lo que me parece todavía más relevante es que este trabajo pone de manifiesto algo que todos los cirujanos que operamos hernias vemos, y es el hecho de que no más allá de las 2/3 partes de los pacientes operados dicen estar totalmente asintomáticos y sin ninguna molestia incluso ya a los 12 meses de la cirugía, aunque estas molestias sean un dolor realmente incapacitante sólo en un pequeño porcentaje de los casos. Y este es un punto clave. Medir hoy día los resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal en términos de recidiva es absurdo puesto que la recurrencia lleva camino de ser algo ya para la historia por su poco impacto en la era de la hernioplastia casi sistemática. Es, por tanto, esencial que informemos a nuestros pacientes antes de operarlos de que perfectos y sin ni un síntoma no van a estar con una certeza absoluta y de que la tercera parte de los pacientes, de forma global y sea cuál sea el abordaje usado, van a tener algún tipo de síntoma residual tras la intervención.

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