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Fistula Risk Score: un nuevo concepto de gran importancia para el manejo de los pacientes sometidos a pancreatectomía

La fístula pancreática (FP) es la complicación más frecuentemente encontrada tras una resección pancreática (22-25% tras duodenopancreatectomía cefálica [DPC] y >30% tras pancreatectomía distal [PD]). La necesidad de dejar un drenaje abdominal tras una PD no se discute hoy día en la literatura médica; sin embargo, su colocación después de una DPC ha sido motivo de controversia en los últimos 20 años, de forma que hemos pasado de su empleo sistemático en base a la tradición empírica que a casi todos se nos había transmitido históricamente a las dudas sobre su utilidad real que creó el estudio de Conlon y cols. del MSKCC a principios de la década pasada planteando una actitud de no dejar drenaje de forma sistemática que se ha visto que tampoco puede asumirse como un estándar (Ann Surg 2001; 234 (4): 487-494).

El primer paso adelante en el manejo de la FP fue una correcta definición del concepto, paso que ha sido dado de forma definitiva gracias al intenso trabajo en la última década del ISGPF (International Study Group of Pancreatic Fistula) y que ya traté en una entrada previa de forma detallada.

Una vez que sabemos lo que es una FP y podemos tener la base para su tratamiento en función de la severidad de la misma, se ha comenzado a indagar acerca de cuáles podían ser los factores potencialmente predictores de riesgo para su aparición para, en función de este riesgo, determinar la necesidad, utilidad e indicación real de dejar drenajes tras una DPC, así como su manejo. Pese a que se han identificado y establecido múltiples factores relacionados con la aparición y gravedad de la FP, los únicos realmente importantes para la toma de decisiones son aquellos que podemos identificar antes o durante la cirugía y de una forma relativamente simple y accesible. En esta línea hay dos estudios recientes especialmente relevantes que considero de gran interés y obligado conocimiento, y que pienso que pueden servirnos de guía firme y soporte basado en la evidencia para la toma de decisiones.

En el primer estudio, Callery y cols. (J Am Coll Surg 2013; 216: 1-14) definen el Fistula Risk Score (FRS) en base a un serie homogénea de 445 DPC repartidas en dos períodos de tiempo: uno inicial con n=233 que estableció el modelo predictor de riesgo en base a un análisis de regresión logística y un segundo período (n=212) en el que dicho modelo se validó de forma prospectiva. Así, en base a cuatro parámetros (consistencia de la glándula pancreática, histopatología del páncreas resecado, diámetro del conducto de Wirsung y cuantía del sangrado intraoperatorio) se establece el FRS, que puede oscilar desde 0-10 puntos y se estratifica en: muy bajo (0 puntos), bajo (1-2 puntos), intermedio (3-6 puntos) y alto (7-10 puntos) en base a una excelente correlación con la incidencia de FP clínicamente relevante (tipos B o C  de la ISGPF), que fue respectivamente para cada grupo de riesgo de 0%, 6%, 22% y 88%. La primera conclusión de este trabajo es, como podemos intuir, que se pueden identificar al menos dos subgrupos de pacientes de bajo o muy bajo riesgo de tener fístula pancreática (pacientes con FRS de 0-2 puntos) y en los que sería ya muy discutible la indicación del drenaje y el uso profiláctico de análogos de somatostatina.

El segundo trabajo que os recomiendo es el de McMillan y cols. (Ann Surg 2016, aún en prensa) que aplica ya de forma efectiva el FRS en la toma de decisión del uso o no del drenaje. Así, en un estudio multicéntrico que incluye 260 DPC realizadas en 17 hospitales italianos y americanos se valida ya un protocolo de uso selectivo y retirada precoz de drenaje en el que se demuestra la eficacia clínica de no dejar drenaje en pacientes con FRS bajo o muy bajo y la retirada precoz (en el tercer día postoperatorio) de los drenajes que se dejan en pacientes de riesgo intermedio o alto en los que la medición de amilasa en el drenaje en el primer día postoperatorio está por debajo de 5000 U/L). Un aspecto interesante de este trabajo es también el hecho de que la administración perioperatoria de octreotide se asoció con valores elevados de amilasa (>5000 U/L) en primer día postoperatorio en los pacientes en que se usó (no se utilizó de forma consistente) y no se le da, por tanto, ninguna relevancia a su empleo. Esta línea es consistente con lo publicado en los últimos años, de modo que cada vez está más asumido que aunque el uso de somatostatina y sus análogos parece disminuir la prevalencia de fístula pancreática subclínica, bioquímica o tipo A, no tiene ningún impacto en las tasas de morbilidad clínica ni mortalidad, por lo que su empleo no puede recomendarse con niveles de evidencia adecuados.

Estos trabajos y nuevas aportaciones creo que nos pueden servir de guía para ir modificando nuestros hábitos (la mayoría aprendidos por ósmosis y sin base científica) en el manejo postoperatorio de pacientes sometidos a DPC.

   

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