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Stents en cirugía urgente del colon: ¿qué hacemos?

El uso de “stents” o prótesis autoexpandibles (SAE) esta claramente indicado como tratamiento paliativo de las obstrucciones de colon izquierdo de etiología neoplásica en pacientes que no van a ser candidatos a cirugía nunca y cuya quimioterapia sistémica no vaya a incluir Bevazucimab. Sin embargo, el papel de los SAE en pacientes con obstrucción neoplásica del colon potencialmente curable sigue siendo un motivo de debate y a fecha de hoy no sólo no disponemos de dictámenes de alto nivel de evidencia sino que además las series retrospectivas muestran resultados muy desiguales que terminan por desorientarnos a todos.

La Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva de 2014 se pronunciaba en los siguientes términos respecto al uso de SAE en las obstrucciones de colon:

1.- La colocación profiláctica de SAE no se recomienda y sólo debe usarse en pacientes sintomáticos con evidencia radiológica de obstrucción del colon (fuerte nivel de recomendación, alto bajo nivel de evidencia).

2.- La colocación de un SAE como puente para una cirugía electiva no puede recomendarse como un tratamiento estándar de la obstrucción de colon izquierdo sintomática (fuerte nivel de recomendación, alto bajo nivel de evidencia).

3.- Para los pacientes con obstrucción maligna de colon izquierdo potencialmente curable puede considerarse como una alternativa a la cirugía de urgencia en pacientes con elevado riesgo quirúrgico con ASA III/IV y/o más de 70 años (débil nivel de recomendación, bajo nivel de evidencia).

4.- La colocación de un SAE se considera como el mejor tratamiento paliativo para la obstrucción maligna de colon izquierdo ni curable (fuerte nivel de recomendación, alto bajo nivel de evidencia).

En base a estas conclusiones está claro que la mayoría de las obstrucciones de colon izquierdo en pacientes curables o potencialmente curables deberían tratarse con cirugía en el contexto urgente y no mediante la colocación de un SAE como puente a una cirugía electiva, que debe reservarse para pacientes de alto riesgo.

Hace 3 meses se ha publicado en Cirugía Española un muy interesante editorial por parte del Dr. Alberto Arezzo del Departamento de Ciencias Quirúrgicas de la Universidad de Torino titulado “Obstrucción colónica maligna: to stent or not to stent?” en el que también se argumenta sobre este asunto (Cir Esp 2017; 95(3): 121-122). Este trabajo editorial se basa en los resultados del meta-análisis publicado por el Dr. Arezzo que engloba los 8 estudios aleatorizados y controlados que se han publicado comparando cirugía urgente con cirugía electiva previa colocación de SAE en pacientes con obstrucción maligna del colon izquierdo. Dado que los autores no han podido acceder a los datos de “hazard ratio” de cada estudio, no ha sido posible comparar curvas de supervivencia global ni períodos libres de enfermedad; así, los resultados del meta-análisis fueron limitados y demostraron, eso sí, que la colocación de SAE se acompañaba de una menor tasa global de complicaciones en los primeros 2 meses y además de un menor porcentaje de pacientes con estomas temporales o definitivos que aquellos que se sometieron a cirugía urgente directa. Según el autor, estos resultados dejan claro que la colocación de un SAE es mejor opción que la cirugía directa de urgencias en tanto en cuanto genera menos complicaciones y una mejor calidad de vida al hacerse menos estomas.

A partir de estas dos opiniones los cirujanos debemos seguir tomando decisiones durante las guardias y desde luego no disponemos de evidencias que nos indiquen cuál de las dos opciones es la que va a permitir obtener el mejor resultado que no es otro que las mejores supervivencias global y libre de enfermedad. Debemos además considerar las circunstancias que rodean a este tipo de situaciones clínicas, tales como:

  • La calidad oncológica de la cirugía realizada, que debe ser la misma en situaciones de urgencia que en las cirugías electivas de pacientes con SAE, sea en estos últimos el abordaje abierto o laparoscópico.
  • El éxito en la colocación de los SAE, ya que los fracasos técnicos (sangrado, perforación o mala función) si se han demostrado asociados con una menor supervivencia y hace necesario que futuros estudios se realicen siempre con intención de tratar y no sólo considerando a pacientes con colocación exitosa del SAE.
  • La disponibilidad de un endoscopista experto que en un plazo menor de 6-12 horas pueda colocar el SAE.
  • La capacidad técnicas de los cirujanos, pues está también demostrado que cuando se realizan cirugías urgentes directas por parte de unidades de cirugía de urgencias o de coloproctología se pueden realizar anastomosis primarias con alta tasa de éxitos, circunstancia ésta que está avalada a además por la Medicina Basada en la Evidencia.

Si tengo que pronunciar mi actitud en estos casos en base a lo que disponemos de evidencia científica y de experiencia personal, estoy más cerca de la Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva, y sólo reservaría el “stent” para aquellos pacientes con elevado riesgo quirúrgico en base a la edad y el ASA, aunque esa sería otra discusión: ¿qué pacientes son los que vamos a considerar de elevado riesgo quirúrgico en el contexto de urgencias?...

 

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