logo

Dehiscencia de Sutura Colorrectal Baja: Un Problema Agudo y Crónico Potencialmente Invalidante

La dehiscencia de sutura colorrectal tras resección anterior baja debe ser considerada un problema no sólo del postoperatorio inmediato, de modo que existe un porcentaje de pacientes en los que se produce también a medio y largo plazo.

Este mes se publica en Annals of Surgery un interesantísimo estudio del grupo holandés de cirugía colorrectal en el que se revisan a medio-largo plazo (mediana de seguimiento de 43 meses) un total de 998 pacientes que se sometieron a resección anterior baja de recto en el año 2011 (Ann Surg 2017; 266: 870-877). El “endpoint” del estudio valora las tasas de fístula o dehiscencia de sutura (DHS), definida como a) extravasación de contraste en los estudios de imagen; b) presencia de una colección en el espacio presacro que hace precisa una intervención (endoscópica, quirúrgica o por radiología vascular); o, c) colección en el espacio presacro que implica retraso en el cierre de la ileostomía o necesidad de desmontar la anastomosis (ya sea para rehacerla de nuevo o para hacer una colostomía terminal definitiva). La fístula se define como precoz cuando se diagnostica, con estos criterios, antes de los 30 primeros días, y tardía cuando el diagnóstico se produce a partir del primer mes. Finalmente, los autores introducen el concepto de sinus presacro crónico (SPC) para definir la presencia de un absceso o colección presacr@ demostrad@ radiológicamente y que está presente a partir del año de la cirugía, queriendo poner de manifiesto la existencia de una fístula que no ha cerrado. Lo que me parece más relevante en este punto es la consideración del concepto de fístula tardía, más allá de los 30 días, que justifica la elevada tasa de dhs en esta serie y pone énfasis en la necesidad de un seguimiento más estrecho de pacientes operados de resección anterior baja que se han ido de alta con la consideración clínica de que todo ha ido bien.

 

Los resultados de este estudio pueden resumirse en los siguientes puntos:

1.- La tasa de DHS para toda la serie fue del 20%, de modo que el 13.4% se diagnosticaron en los 30 primeros días y el 6.6% restante a partir del primer mes. Esto implica que hasta la tercera parte de las DHS se diagnosticaron ya con el paciente fuera del ámbito hospitalario de forma tardía.

2.- Se hicieron por laparoscopia la mitad de los casos aproximadamente (52.4%) y no hubo diferencias en las tasas de DHS respecto de los que se hicieron por vía abierta (21.2% vs. 19%).

3.- De forma global, los pacientes con ileostomía de diversión no tuvieron menos DHS que aquellos en las que ésta no se realizó (19.4% vs 21.9%); sin embargo, cuando se realizó ileostomía de diversión los pacientes tuvieron, siendo la diferencia estadísticamente significativa, una menor tasa de DHS precoz que los que no portaban ileostomía (11.4% vs. 19.2%, p<0.01). La lectura de este dato refuerza lo qua ye conocemos, y es que la ileostomía de diversión no disminuye el % de DHS sino su impacto clínico o detección en el paciente. Es decir, que a corto plazo sólo se diagnostican aquellas que son sintomáticas, y qué si se realizaran endoscopias sistemáticas o pruebas de imagen en el primer mes se encontrarían idénticos porcentajes de DHS en ambos grupos, con y sin ileostomía.

4.- En el análisis multivariante (regresión logística binaria), los dos factores que se mostraron como predictores de riesgo para DHS fueron el hecho de haber recibido neoadyuvancia (OR 2.85), sin importar si éste fue radioterapia de ciclo corto o quimio-radioterapia estándar, Y una distancia del tumor a la unión anorrectal menor o igual a 3 cm (OR 1.88).

5.- La presencia de DHS no tuvo impacto en la mortalidad a 30 días ni a 90 días.

6.- El 46.1% de los pacientes con DHS (es decir, casi la mitad), ya fuese esta precoz o tardía, no tuvieron nunca una reconstrucción del tránsito intestinal en forma de cierre de ileostomía.

Un aspecto muy importante relacionado con el seguimiento es que casi la mitad de los pacientes (en concreto, el 48%) que se diagnosticaron de DHS en los primeros meses tenían a los 12 meses un cierre ineficiente de la misma y cumplían con los criterios diagnósticos de sinus presacro crónico (SPC). Las tasas de SPC fueron más elevadas en pacientes sometidos de neoadyuvancia (10.2%) respecto de los que se operaron sin radioterapia previa (4.1%), y cuando consideramos la serie global de pacientes (n=998) vemos que el SPC se presentó en la nada despreciable cifra de 85 pacientes (8.5%). El SPC puede tener manifestaciones clínicas muy diversas, muchas debilitantes y que afectan la calidad de vida de los pacientes como ureterohidronefrosis por atrapamiento ureteral distal, osteomielitis o fascitis necrotizante, ya que el camino de la fístula es siempre de menos resistencia que los esfínteres del ano y por ahí se desarrollan vías de diseminación de sepsis pélvica crónica recurrente. Está claro que estamos ante un problema clínico que requiere una mayor atención de la que se le ha estado prestando, pues las terapias conocidas (cierre transanal del defecto, endoesponja, drenaje radiológico o drenaje quirúrgico) no han demostrado una capacidad real efectiva para solucionarlo y el fin de casi todos estos pacientes termina siendo la realización de una colostomía terminal, procedimiento nada fácil técnicamente pues implica desmontar una sutura antigua en una pelvis crónicamente inflamada y fibrótica y en la que el colon que baja al recto distal debe subir entero pues depende vascularmente de la arcada marginal y no puede seccionarse a ningún nivel proximal pues ello implicaría dejar un segmento isquémico de colon en la pelvis. Si cruzamos estos datos con los del punto  anterior, podemos ver el paralelismo que implica que casi la mitad de los pacientes con DHS no se reconstruyen y casi la mitad de los pacientes con DHS devienen en un SPC; ello nos lleva a interpretar que los pacientes con SPC no se van a reconstruir nunca y que los pacientes que se den de alta en nuestros hospitales con ileostomías de diversión tras resecciones anteriores bajas no deben ir al limbo del seguimiento y las listas de espera sino que deben tener una vigilancia estrecha en busca de identificar problemas tardíos relacionados con la sutura que nos permitan seleccionar a aquellos que realmente se van a beneficiar de una reconstrucción del tránsito intestinal diferida.

 

TWITTER      SÍGUEME EN TWITTER

   FACEBOOK      SÍGUEME EN FACEBOOK

Web acreditada de interés sanitario
por PortalesMedicos.com

Utilizamos cookies para mejorar tu experiencia al navegar por la web.