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Obstrucción intestinal por adherencias. ¿Hasta dónde debemos forzar los cirujanos hoy día el abordaje laparoscópico?

La laparoscopia es una vía de acceso que cada vez los cirujanos estamos usando más en Urgencias, de modo que se ha implementado de forma clara y demostrado sus beneficios con nivel I de Medicina Basada en la Evidencia para el abordaje de la apendicitis aguda no complicada y de la colecistitis aguda.

La obstrucción de intestino delgado supone el 20% de las consultas por dolor abdominal en Urgencias y hasta el 75% de los casos se deben a adherencias o bridas relacionadas con cirugías previas, necesitando cirugía a su vez entre el  20 y el 30 por ciento de los pacientes. La cirugía se ha llevado a cabo de forma clásica por una laparotomía media más o menos amplia en función de la etiología y de la habilidad del cirujano. Sin embargo, en los últimos 10 años están apareciendo cada vez más series de abordaje laparoscópico de las obstrucciones intestinales por adherencias (OIA) con buenos resultados que están demostrando que es una vía de abordaje factible, aunque siempre son series históricas y con un limitado número de casos.

Recientemente se ha publicado en Annals of Surgery (Ann Surg 2017; 266(3): 489-98) un trabajo de gran interés que, aunque tiene naturaleza retrospectiva, recoge de forma muy homogénea una gran serie de casos (n=8584) operados por OIA durante un período de 10 años en una gran Área de Salud integrada por hospitales de distinto nivel en Ontario (Canadá); para evitar confusiones, se ha recogido siempre el primer episodio de obstrucción intestinal.  Los resultados, que evalúan como objetivo primario la necesidad de intervención directa sobre el intestino delgado (sea resección o sutura primaria) y como secundario la morbi-mortalidad, podemos resumirlos en los siguientes puntos:

1.- La gran mayoría de los pacientes (92.2%) fueron intervenidos por vía abierta. Pese a ello, el porcentaje de pacientes operados por vía laparoscópica fue creciendo con el paso de los años desde el 4.3% en el primer año del periodo de estudio (2005) hasta el 14.2% en el último año (2014). La primera conclusión es clara: La gran mayoría de las obstrucciones intestinales por síndrome adherencial se operan hoy día por vía abierta y la laparoscopia solo se lleva a cabo en pacientes muy seleccionados y por cirujanos muy motivados y con un bagaje formativo importante en cirugía laparoscópica.

2.- En un alto % de todos los pacientes operados (44.2%) fue preciso realizar algún gesto quirúrgico sobre el intestino delgado, siendo más frecuente la resección intestinal que la sutura o rafia simple (37% vs. 12% de todos los pacientes operados). Los pacientes operados por laparoscopia necesitaron más gestos quirúrgicos sobre el intestinal delgado que los que se operaron por vía abierta (53.5% vs. 43.4%, p<0.001), de modo que el hecho de operarse por laparoscopia supuso un riesgo añadido de un 64% de necesitar o sutura digestiva o resección intestinal (OR 1.64). Esta tendencia se mantuvo cuando se consideraron por separado la sutura digestiva (18.4% laparoscopia vs. 11.4% vía abierta, p<0.001) y la resección intestinal (42.6% laparoscopia vs. 36.2% vía abierta, p=0.0009).

3.- La edad avanzada, el sexo femenino y el hecho de realizar la intervención en las horas de madrugada (“after-hours” o “a deshoras”) fueron factores que se asociaron también, en el análisis multivariante de regresión logística, con un riesgo mayor de intervenciones sobre el intestino delgado.

4.- Los pacientes que se operaron por laparoscopia tuvieron menos mortalidad postoperatoria (3.9%) que los que se operaron por vía abierta (7.2%),  y también menos complicaciones asociadas en el postoperatorio(10.8% laparoscopia vs. 15% vía abierta).

5.- Los pacientes operados por vía laparoscópica tuvieron menos estancia hospitalaria global (7 vs. 10 días) y menos estancia postoperatoria (6 vs. 8 días) que los que se operaron por vía abierta.

6.- Los pacientes que se operaron por vía laparoscópica y precisaron algún gesto sobre el intestino delgado tuvieron una mayor morbilidad postoperatoria (15.6%) que los que se operaron por vía abierta y no precisaron de gesto terapéutico alguno (ni sutura reparativa ni resección intestinal, 9.9%),siendo los resultados de mortalidad postoperatoria comprables en ambos grupos (5.3% vs. 5.1%).

 

Los pacientes operados por laparoscopia, como he subrayado en el punto 2, necesitaron gestos terapéuticos sobre el intestino delgado en casi un 10.1% más que los operados por vía abierta. Esto indica dos cosas:

a)   Que la gran mayoría de los motivos por los que el paciente necesita alguna cirugía sobre el intestino delgado NO se deben a la vía de abordaje, sino a isquemia, estenosis severa o intestino friable.

b)   Que casi una quinta parte de los pacientes que se operan por laparoscopia (10.1%/53.5%=18.87%) precisan intervención sobre el intestino delgado relacionado con dicha vía de abordaje, y que podía haberse evitado con una cirugía abierta o una conversión a vía abierta temprana.

 

Si revisamos lo expuesto en el punto 5, los pacientes operados por laparoscopia en los que hay que realizar gestos sobre el intestino delgado (repito, sutura primaria o resección) tienen una tasa de complicaciones más elevada que los que se operan por vía abierta y no precisan intervención sobre el delgado. En estas circunstancias, parece claro que evitar una intervención sobre el intestino delgado es mucho más útil a la hora. Asi por tanto, en pacientes que tengan alto riesgo de lesión parcial del intestino delgado o de necesidad de resección del mismo parece lógico plantear la cirugía abierta o hacer una conversión precoz que intentar un abordaje laparoscópico.

El gran problema que tenemos es definir cuáles son esos criterios que aumentan el riesgo de lesión visceral, y qué a la luz de este trabajo, podrían ser el sexo femenino, la edad superior a 60 años y el hecho de realizar la cirugía “a deshoras” (es decir, de noche). La hora de la cirugía sí puede ser controlable, puesto que las OIA cuando son quirúrgicas son cuadros que son diferibles en el mismo momento en que una sonda nasogástrica descomprime el intestino delgado, así que rara vez requieren una actuación quirúrgica de emergencia; sin embargo, la edad y el sexo no son modificables.

Aunque se trata de un trabajo retrospectivo (y hay que admitir las limitaciones que esto implica), tiene un diseño estadístico muy bien hecho y adquiere su poder por la elevada “n”, con lo que puede ser un apoyo a la hora de tomar decisiones terapéuticas sobre la vía de abordaje. Dado que a la hora de prevenir complicaciones parece que lo ideal es no tener que hacer ningún gesto terapéutico sobre el intestino delgado, parece razonable intentar no operar a los pacientes de madrugada y que en pacientes de sexo femenino, con comorbilidades y con edad mayor de 60 años optemos por una vía de abordaje abierta directamente. En los demás casos, el hecho de contar con cirujanos expertos en laparoscopia dentro de la Unidad de Urgencias está permitiendo resolver cada vez más casos por laparoscopia, aunque el porcentaje global siga estando por debajo del 20% y estemos lejos de considerar, hoy día, un estándar obligado para el cirujano el hecho de resolver una OIA por vía laparoscópica.

     

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