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¿Está indicada en alguna ocasión la biopsia diagnóstica de una masa suprarrenal?

Recientemente se presentó en el Comité de Tumores de nuestro Hospital una paciente diagnosticada de una masa suprarrenal bilateral; ambas de más de 10 cm de tamaño y la derecha con trombosis asociada de la vena renal derecha y la cava inferior. En el estudio de PET-TAC además de la captación suprarrenal bilateral existía una lesión captante de 9 milímetros en pulmón derecho (que no se correspondía con nada visible en el estudio de TAC de Tórax) y se habían realizado estudios de colonoscopia y gastroscopia que fueron negativos para tumor. Se planteó la opción de realizar una biopsia con aguja gruesa percutánea de alguna de las masas suprarrenales y así tener un diagnóstico histológico. Desde siempre he tenido una cultura de práctica clínica absolutamente contraria a las biopsias y punciones de las masas adrenales, y ante esta opción planteada he decidido revisar lo que dice la MBE hoy día acerca de cuando se puede o se debe pensar en hacer una biopsia de una masa adrenal. Os comento lo que he visto.

 

La bibliografía de más referencia al respecto la he encontrado en la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Sociedad Europea de Endocrinología Clínica (ESE) en colaboración con el Grupo de Trabajo Europeo para el estudio de tumores suprarrenales (ENSAT) y está firmado de primer autor por Martin Fassnacht en European Journal of Endocrinology 2016; 175: G1-G34.

Respecto del tema que abordamos, la GPC deja claro los siguientes puntos:

1.- Cuando existen masas adrenales bilaterales, cada lesión debe valorarse por separado de la otra con los mismos criterios de imagen que se establecen para las lesiones unilaterales (lo más frecuente es que sean lesiones concurrentes en el tiempo pero de distinta etiología), y que serían sugestivos de malignidad si:

a) Se aprecia alguna lesión con una apariencia heterogénea (áreas de distinta densidad).

b) Una atenuación de más de 10 Unidades Hounsfield en el estudio de TAC sin contraste.

c) Cuando en el estudio de TAC con contraste se produce un lavado de la lesión a los 15 minutos de su administración de menos 60% (absoluto) o de menos 40% (relativo).

d) No hay pérdida de la intensidad de la señal en las secuencias de fuera de fase en la RNM, ya que las lesiones malignas tienen muy poco contenido en grasa.

e) Existe captación positiva en PET-TAC.

2.- Deben realizarse estudios de funcionalidad del mismo modo que para las lesiones de una sola localización, y estos consistirán en:

a) Medición de metanefrinas libres en plasma o fraccionadas en orina de 24 horas para excluir feocromocitoma.

b) Calcular el cociente de aldosterona/renina plasma para excluir un hiperaldosteronismo primario.

c) Medición de hormonas sexuales y precursores de los esteroides en caso de que se sospeche un carcinoma suprarrenal.

d) Test de supresión de 1 miligramo nocturno de Dexametasona para descartar un exceso de producción de cortisol.

e) Cuando las lesiones son bilaterales, deben medirse en sangre los valores de 17-OH-Progesterona para descartar una hiperplasia suprarrenal congénita, de la que el déficit de 21-Hidroxilasa es la principal causa.

3.- ¿Cuándo se recomendaría tomar una biopsia de una masa suprarrenal?. 

a) Las biopsias percutáneas con aguja gruesa en este contexto nunca deben realizarse si lo que se sospecha es un cáncer suprarrenal a menos que éste sea no resecable y se persiga la confirmación histológica para el tratamiento paliativo por oncología médica. 

b) Las biopsias de una glándula suprarrenal presentan un porcentaje de no diagnóstico y de complicaciones nada desdeñable, además del riesgo de diseminación tumoral en el trayecto de la misma si la patología es maligna.

b) Nunca deben realizarse si la lesión es hormonalmente activa, pues en este caso es la indicación de tratamiento quirúrgico la actitud correcta. 

c) La biopsia de una masa suprarrenal debe realizarse, por tanto, en pacientes que cumplan los siguientes requisitos: 

  • Lesión no caracterizada como benigna en las pruebas de imagen
  • Funcionalidad excluida por estudio hormonal
  • Antecedentes de Patología Maligna en otra Localización
  • Certeza de que el manejo del paciente va a ser claramente condicionado por el diagnóstico histológico definitivo.

4.- Finalmente, os resumo las consideraciones que la GPC establece respecto de las indicaciones de tratamiento quirúrgico de un incidentaloma suprarrenal:

a) La cirugía es el “standard of care” para todas las lesiones funcionantes.

b) Las lesiones de menos de 4 cm (aun siendo este valor de corte relativamente arbitrario) con características radiológicas de benignidad y no funcionantes nunca tienen indicación de cirugía ni precisan seguimiento radiológico.

c) Para las lesiones de más de 4 cm no funcionantes y de aspecto radiológico benigno, la opinión del grupo de expertos es que el tamaño en si no marca estrictamente la indicación de cirugía. Sin embargo, el riesgo asociado de malignidad que las masas grandes tienen puede generar incertidumbre en médicos y pacientes, y si hay que establecer un valor de corte este se sitúa en los 4 cm. Se sugiere un abordaje individualizado.

d) La laparoscopia se considera como la vía de abordaje estándar para incidentalomas de más de 6 cm, aspecto benigno y hormonalmente activos, y también para los del mismo tamaño de aspecto maligno siempre que no haya invasión loco-regional.

e) Para las lesiones de aspecto radiológico maligno e invasividad loco-regional sospechada, la cirugía abierta es la única opción de tratamiento.

f) Para lesiones de aspecto radiológico maligno, no invasivas a nivel local y un tamaño de >6 cm se sugiere un abordaje individualizado, aunque la elección es la cirugía abierta por el riesgo de rotura capsular.

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