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La teoría criptoglandular en la patogénesis de las infecciones anorrectales inespecíficas: ¿una realidad absoluta?

Todos los seres humanos tenemos de10-12 criptas anales que se ubican en la base de las columnas de Morgagni en el canal anal; aproximadamente la mitad de ellas tiene una estructura glandular implicada que se extiende, normalmente, hasta el espacio interesfinteriano. Esta asociación es la base de la teoría criptoglandular, que mantiene que es la obstrucción del drenaje interno de la secreción de estas glándulas hacia el canal anal la que origina el proceso infeccioso supurativo anorrectal inespecífico. La infección puede, desde el espacio interesfinteriano, tomar tres caminos distintos: la disección submucosa, generando abscesos endoanales o submucosos; el espacio interesfinteriano, que puede generar abscesos perianales puros, interesfinterianos o supraelevadores según el nivel; y, finalmente, atravesar el esfínter externo voluntario para ubicarse en el espacio isquiorrectal o isquioanal (más bajo) o extraesfinteriano (si atraviesa el elevador del año, en posición más craneal).

La base de la asunción de esta teoría hay que ubicarla en los trabajos de Hermann & Desfosses  (CR Acad Sci 1880;90:1301) y Chiari (Med Jahr 1878; 8: 419)  a finales del siglo XIX, que demostraron que las glándulas se abrían en las criptas y se ramificaban dentro del esfínter interno hasta acceder al espacio interesfinteriano, y sugirieron que desde aquí la infección podría progresar hasta el margen perianal.  En 1933, Tucker & Hellwing publicaron “Histopathology of anal glands” (Surg Gynecol Obstet 1933;58:145–9) y establecieron que la sepsis perianal tenía su origen en los ductos glandulares y desde aquí se extendía a la luz rectal e intramuralmente dentro de las paredes del recto. Estas ideas fueron más tarde refrendadas por Hill (JAMA 1943;121(10):742–6) y Kratzer (Am J Surg 1950;79(1):32–9) en sus trabajos relacionando el papel de las glándulas con el origen de la enfermedad anorrectal. Eisenhammer, en 1956, estableció que el origen de TODAS las fístulas perianales estaba en las infecciones de las glándulas intermusculares (Surg Gynecol Obstet. 1956;103(4):501–6) y, finalmente, Parks dio el último espaldarazo a esta teoría genética al describir la presencia de un epitelio columnar de tipo glandular mucosecretor en el material de biopsia de 21/30 pacientes con fístula perianal operada; en 13 casos, además, este epitelio formaba parte de la apertura interna del tracto fistuloso o de un absceso interesfinteriano (Br Med J. 1961;1:463–6). Su encendida defensa de esta teoría otorga su nombre a la clasificación más usada hoy día para describir lalocalización anatómica de las fístulas perianales: intersfinterianas (a), transesfinterianas (b), supraelevadoras (c) y extraesfinterianas (d) (ver esquema adjunto).

Sin embargo, y pese a lo convincente que todos estos trabajos y sus autores pueden resultar a priori, existen elementos para la discusión. Goligher levantó la discordia al publicar que en un grupo de 29 pacientes con abscesos agudos anorrectales sometidos a exploración minuciosa de la región criptoglandular con anuscopio y cánulas rígidas en tan sólo 5 casos pudo demostrar una comunicación fistulosa a nivel de las criptas; concluyó, pues, que en más de 2/3 de los abscesos la teoría criptoglandular no podía admitirse (Br J Surg. 1967;54(12):977–83). Ramamujan, en una revisión sobre 1023 pacientes diagnosticados y tratados de abscesos anorrectales encuentran que en la exploración bajo anestesia sólo un 34.7% tuvieron una fistula perianal asociada, aunque este valor subió al 47% en casos de abscesos interesfinterianos (que es dónde se encuentran, como hemos dicho, las glándulas) (Dis Colon Rectum. 1984;27(9):593–7). Charcot, sin embargo, describe un 68% de pacientes con fístulas perianales establecidas en su serie de 100 abscesos perianales recurrentes (Dis Colon Rectum. 1983;26(2):105–8).

En cualquier caso, y siendo simplistas en el análisis de estos datos que os doy de Historia de la Cirugía Moderna de la enfermedad infecciosa anorrectal, pueden explicarse alguna de las actitudes que definen de forma global las prácticas y el conocimiento de los cirujanos en nuestros días respecto a esta patología:

  1. La teoría criptoglandular explica un porcentaje bastante considerable (más de 2/3 partes) de los abscesos anorrectales de forma convincente (Corman, en la última edición de su tratado, también la acepta como teoría general).
  2. En la fase aguda el rendimiento de la exploración buscando aperturas en las criptas internas es poco rentable y, por tanto potencialmente yatrogénico (menos de la 1/3 parte serán rentables).
  3. No más allá de la mitad de los pacientes con abscesos anorrectales drenados tendrán luego una fístula evidente clínicamente. Ello cuestiona la necesidad de seguimiento posterior al drenaje en las consultas de Cirugía – Coloproctología. En mi opinión, aquí es clave la disponibilidad de recursos del sistema. Si es factible y asumible, nadie mejor para el seguimiento que un cirujano experto; en caso contrario, la mitad de los pacientes sabemos que no tendrán nuevos problemas y ello explica (medio mal, pero explica) que los pacientes se remitan a Atención Primaria y solo la mitad de ellos vuelvan en el futuro al cirujano.
  4. Cuando los abscesos son recurrentes, el riesgo de encontrar una fístula se multiplica. Estos pacientes deben ir siempre a un cirujano con experiencia y conocimiento de la patología anorrectal.

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