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Carcinomatosis peritoneal de origen en cáncer epitelial de ovario: ¿Qué ideas claras debemos tener médicos, cirujanos y pacientes?

1.- El cáncer epitelial de ovario representa la causa de muerte más frecuente por patología ginecológica. Dicha mortalidad se relaciona directamente con la estadificación de la neoplasia en el momento del diagnóstico. Casi un 60% de los casos se diagnostican con enfermedad peritoneal diseminada dentro del abdomen, lo que llamamos CARCINOMATOSIS PERITONEAL (CP), y ello se corresponde con un estadio IIIb ó IIIc.

2.- El cáncer epitelial de ovario se caracteriza, y este es un rasgo diferencial que determina el tratamiento, por su alta quimiosensibilidad a dos tipos de fármacos citostáticas: los TAXANOS y los derivados del PLATINO. Curiosamente, y a diferencia de tumores de otra localización, la enfermedad peritoneal macroscópica puede responder de forma completa a la quimioterapia sistémica.

3.- Cuando una paciente se diagnostica de una CP de origen ovárico, el factor determinante de supervivencia más importante que hay es el hecho de realizar una citorreducción óptima (CROpt). El concepto de CROpt asociada al cáncer de ovario ha sido motivo de controversia y ha cambiado con el tiempo, dependiendo de la enfermedad residual que existe al final del procedimiento. POR ESO, ES CLAVE PARA LAS PACIENTES CON CÁNCER DE OVARIO PONERSE EN LAS MANOS DE EQUIPOS ALTAMENTE MOTIVADOS Y CUALIFICADOS EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA Y PERITONEAL AVANZADA QUE SEAN CAPACES DE REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, ALGUNOS TÉCNICAMENTE COMPLEJOS, QUE PERMITAN ELIMINAR TODA LA ENFERMEDAD MACROSCÓPICA VISIBLE.

a) Inicialmente, en el pasado, se consideraba CROpt cuando la enfermedad residual era en forma de nódulos menores de 2 cm, en base a los trabajos de Hoskins (Am J  Obstet Gynecol 1994; 170(4): 974-979).

b) Posteriormente, y también por los trabajos de Hoskins en nombre del Gynecologic Oncology Group (GOG), se observó que existía también una beneficio de supervivencia cuando la CROpt se consideraba para residuos tumorales de menos 1 cm (Gynecologic Oncology 1992; 47: 159-166).

c) La descripción del Peritoneal Cancer Index (PCI) por parte de Sugarbaker, Chang y Gómez-Portilla, establece que la CROpt se restringe a pacientes en los que no queda residuo tumoral macroscópico (se llamaría entonces completa CC-0) o bien nódulos de menos de 0.25 cm (2.5 mm, CC-1).

d) Finalmente, la última reunión de consenso del Ginecology Cancer Intergroup de 2010 (Int J Gynecol Cancer 2011; 21: 750-755) establece que el concepto de CROpt sólo debe aplicarse en el cáncer de ovario con CP cuando no existe ninguna enfermedad residual macroscópica, es decir, el CC-0 del PCI de Sugarbaker. Este es el concepto que, en mi opinión, debe universalizarse para el cáncer de ovario.

4.- La afectación ganglionar es un factor pronóstico de SV negativo. De este modo, la realización de una linfadenectomía regional extensa (ilíaca y pélvica bilateral, para-aórtica izquierda e interaortocava), aunque permite una buena estadificación de la enfermedad y aumenta la SV libre de enfermedad no se ha asociado en ningún estudio a una mayor SV global de las pacientes con cáncer de ovario.

5.- La aplicación de quimioterapia intraperitoneal intensificada con hipertermia (HIPEC) es una herramienta complementaria a la CROpt que podría, teóricamente, ser muy beneficiosa para las pacientes con CP de origen ovárico. Conceptualmente, la aplicación intraperitoneal de QT ante un tumor muy quimiosensible representa el escenario de mayor aprovechamiento oncológico.

a) No existen evidencias científicas que avalen el beneficio de la HIPEC o de ninguna forma de quimioterapia intraperitoneal en pacientes con CP de origen ovárico a las que se haya realizado una CROpt como tratamiento de entrada. Las publicaciones, la mayoría estudios en fase II y series no muy amplias, no han demostrado mejores tasas de SV global ni libre de enfermedad cuando se comparan con los resultados de la CROpt y la quimioterapia sistémica (Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, nº1, Article ID CD005340). Las mismas consideraciones pueden hacerse extensivas a los casos en los que el enfoque inicial es la quimioterapia sistémica neoadyuvante para la realización de cirugía de intervalo (International Journal of Gynecological Cancer 2010; 20(1): 61-69).

b) Los beneficios demostrados de la aplicación adyuvante de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria respecto de la sistémica estándar en los “clásicos” estudios randomizados de Alberts (N Engl J Med 1996: 335(26): 1950-5), Markman (J Clin Oncol 2001; 19(4): 1001-7) y Armstrong (N Engl J Med 2006; 354: 34-43) fueron siempre en pacientes sometidas a citorreducciones que no pueden considerarse óptimas hoy día (enfermedad peritoneal residual por debajo de 1 ó 2 cm). El máximo esfuerzo quirúrgico de una CROpt sin enfermedad residual macroscópica nunca debe dejar de hacerse pensando en los beneficios potenciales de la QT intraperitoneal postoperatoria, cuya difusión por cavidad es irregular, limitada y una práctica hoy día en desuso.

6.- Aproximadamente el 70-80% de los cánceres de ovario con CP van a recurrir pese a la cirugía citorreductora y la QT sistémica adyuvante como tratamiento de entrada. Si revisamos las guías de la Sociedad Española de Oncología Médica de 2014 para el tratamiento de la recurrencia, el papel que ocupa el tratamiento quirúrgico es puramente marginal y se limita a que “puede ser apropiado en pacientes seleccionados pese a que no existe nivel de evidencia que lo soporte” (Clin Transl Oncol 2014; 16(12): 1067-71). No puedo estar más en desacuerdo con este punto de vista.

a) La influencia de la CR secundaria en la recurrencia del cáncer de ovario ha sido puesta de manifiesto en muchas series de casos y en una revisión sistemática (Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, vol 6; Article ID 007822), y ello supone un nivel II de MBE y un grado de recomendación B. El refuerzo definitivo a la naturaleza retrospectiva de estos trabajos se espera que sea aportado por el AGO-OVAR OP4 DESKTOP III NCT 01166737, un estudio prospectivo randomizado en curso que compara la CR máxima con la mejor quimioterapia sistémica para los casos de cáncer de ovario recurrente.

b) Los resultados de SV global a 3 y 5 años de las series publicadas en los últimos años cuando se asocia la HIPEC a la CROpt secundaria en el cáncer de ovario recurrente son, a diferencia de lo que ocurría en el primario, muy esperanzadores y claramente superiores a los de la QT sistémica. Los estudios, pese a que son retrospectivos, han permitido ya incluso identificar los subgrupos de pacientes que más se van a beneficiar de esta línea de tratamiento, y que son: edad menor de 65 años; performance status del 80% o mayor; intervalo de tiempo desde el diagnóstico inicial del cáncer de ovario de más de 12 meses; PCI menor de 20; enfermedad sensible al platino; posibilidad de realizar CROpt según Sugarbaker (CC-0 ó CC-1); y, finalmente, ausencia de enfermedad ganglionar retroperitoneal (Gastroenterology Research and Practice 2012; Article ID 541842; doi:10.1155/2012/541842).

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