Hernias de Hiato - Crítica de artículo
Laparoscopic Repair of Very Large Hiatus Hernia With Sutures Versus Absorbable Mesh Versus Nonabsorbable Mesh: A Randomized Controlled Trial (Ann Surg 2015; 261: 282-289)
Las hernias de hiato de gran tamaño, básicamente las tipo II paraesofágicas o las tipo III mixtas (más frecuentes), se observan cada vez con más frecuencia en nuestra práctica clínica y además en el segmento de la población con edad avanzada. Sus síntomas más frecuentes, a diferencia de la hernia deslizada pura habitual, no son el reflujo y la regurgitación sino la disfagia y el dolor retroesternal con la ingesta, éste último asociado en ocasiones con episodios de volvulación órgano axial del estómago intratorácico.
Su reparación y tratamiento quirúrgico exigen la liberación completa del saco del mediastino y su exéresis, de modo que seamos capaces de exponer los pilares diafragmáticos preservando su revestimiento fascial y devolver a la cavidad abdominal un segmento de al menos 3 cm de esófago distal sin tensión ninguna. El siguiente paso es el cierre de los pilares, que suelen estar bastante dehiscentes y cuya calidad, en este tipo de pacientes, no suele ser buena. Así, es motivo de discusión habitual en la literatura médica relativa al tratamiento de las hernias de hiato si el cierre de pilares debe ser simple (es decir, suturas sin más) o debe acompañarse de la colocación de una malla de refuerzo sobre la sutura realizada, con la filosofía de que se trata de un tejido muscular que ya ha fallado y además de poca calidad, y consistente con el principio que se sigue para la reparación de las hernias de la región inguinal.
La revisión de la bibliografía publicada respecto al uso de las mallas en el hiato con alto nivel de evidencia nos deja sólo 3 trabajos. En el primero, Frantzides y cols. (Arch Surg 2002; 137(6): 649-52) comparan 2 grupos de 36 pacientes con defectos hiatales mayores de 8 cm que fueron tratados mediante cierre simple o apoyado con malla de PTFE, y encontraron una llamativa diferencia en las tasas de recidiva de la hernia de hiato (22% vs. 0%) favorables para el grupo tratado con malla tras 2.5 años de seguimiento. Posteriormente, en 2006, Oelschlager y cols. compararon 2 grupos de 108 pacientes con hernias paraesofágicas por vía laparoscópica (57 con sutura simple y 51 con sutura reforzada por malla biológica); cuando a los 6 meses se realizó un estudio baritado esófago-gastro-duodenal, observaron que la tasa de recurrencia de la hernia hiatal fue del 24% vs. 9% a favor del grupo en que se uso la malla biológica pero cuando los pacientes se revisaron a los 5 años, las diferencias ya no tenían ninguna significación (59% vs. 54%) (Ann Surg 2006; 244: 481-90 & J Am Coll Surg 2011; 213: 461-8). Finalmente, Granderath y cols. realizaron un estudio prospectivo comparando dos grupos de 50 pacientes tratados mediante cruroplastia simple o sutura y malla de polipropileno (incluían todo tipo de hernias hiatales y pacientes con enfermedad por reflujo sin hernia hiatal) y encontraron que a los 12 meses la migración de la funduplicatura era claramente mayor en los que se trataron con cierre simple (26% vs. 9%) (Arch Surg 2005; 140(1): 40-8).
Estos estudios randomizados son entre sí heterogénos, con grupos de pacientes distintos y con resultados y seguimiento dispares; a corto y medio plazo los resultados parecen favorable a los grupos en que la cruroplastia se refuerza con malla, pero en el único estudio con seguimiento a largo plazo no existen diferencias.
En este mes se ha publicado por parte de Watson y cols. en Annals of Surgery un trabajo prospectivo, randomizado y doble ciego de alta calidad metodólogica que compara 126 pacientes con hernias hiatales gigantes (tipo III) repartidos en 3 grupos (cierre simple de pilares, cierre reforzado con malla biológica y cierre reforzado con malla no reabsorbible), habiendo las cirugías sido realizadas en 4 hospitales distintos por un grupo de 9 cirujanos que han estudiado y discutido las técnicas en video para homogeneizarlas (Ann Surg 2015; 261: 282-9 ). El “endpoint” del estudio es valorar las tasas de recurrencia radiológica y/o endoscópica de la hernia hiatal a los 3, 6 y 12 meses con cada uno de los tratamientos aplicados e, igualmente, se evalúan de forma secundaria los resultados clínicos (calidad deglutoria objetivada con distintos “scores”). Las tasas de recidiva endoscópica o radiológica no fueron diferentes entre los tres grupos, y oscilaron entre el 20-30% aproximadamente; tampoco existieron diferencias cuando se analizaron la calidad deglutoria (entre 8.8 y 9.4 puntos sobre 10) y el grado de satisfacción (entre un 90% y un 97.5% se mostraron muy satisfechos de haber tomado la decisión de operarse). Estos resultados concuerdan con la serie que presenté yo en el Congreso de la Asociación Andaluza de Cirujanos de 2009, en el que pese a que los pacientes tuvieron unas tasas de recurrencia radiológica elevadas para hernias de hiato tipo II y III mostraron un elevadísimo índice de satisfacción por la cirugía realizada (86% con calificación de excelente). Los resultados del trabajo de Watson son criticables en tanto en cuanto presentan un tiempo de seguimiento corto y los valores de recurrencia en mi opinión quedan, por tanto, subestimados; basándonos en los trabajos de Oelschlager, con seguimiento a 5 años y cuya experiencia compartimos, las cifras reales de recurrencia de la hernia de hiato a largo plazo estarían por encima del 50% y, pese a ello, los pacientes siguen teniendo una excelente calidad de vida deglutoria y de forma masiva manifiestan su satisfacción por haberse sometido a la intervención. En este caso, yo siempre he afirmado y defendido que la única justificación para que los pacientes con recidiva radiológica sigan estando asintomáticos y con una buena calidad de vida deglutoria es el buen funcionamiento de la funduplicatura, ya que la migración tardía en un hemitórax ya reducido y fibrosado elimina muchos de los síntomas potenciales que presentan los pacientes con hernias tipo II y III. Una última maniobra de apoyo para evitar que se “mueva” la funduplicatura y migre puede ser realizar una gastropexia de la curvadura mayor tras realizar la funduplicatura.
En resumen, este trabajo representa el primer trabajo prospectivo que evidencia que el uso de mallas (sean biológicas o no absorbibles) no aporta nada en el manejo de las hernias de hiato tipo II o III gigantes, como lo demuestra el hecho de que nos existen diferencias funcionales en calidad de vida deglutoria o en la tasa de recurrencia endoscópica / radiológica de la hernia de hiato cuando se comparan con aquellos a los que se trató con sutura simple.
Ver archivo: Ann Surg 2015; 261: 282-9 
Ver archivo Crítica revista "Cirugía Andaluza" junio 2009
