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El dolor crónico en los atletas y el caso de Ignacio Camacho: muchos enigmas por resolver

El pasado 7 de Julio de 2015 intervine en Deportes COPE Málaga con Emilio Guerrero para hablar de la lesión de Ignacio Camacho, el mediocentro internacional del Málaga, cuya recuperación está siendo un calvario para el jugador y para el que, en esa misma fecha, se tenía programada una cirugía de revisión por parte del Dr. Cugat en Barcelona (Hospital Quirón). Os adjunto el audio de la entrevista, y pese a que la información que se ha vertido a los medios de comunicación ha sido escasa (por no decir nula) durante estos meses, la lectura de su caso permite extraer algunas conclusiones que aprovecho para enlazar con detalles técnicos al respecto.

Ignacio Camacho fue operado el pasado 25 de Marzo de 2015 por la Dra. Ulrike Muschawek en la Clínica Starnberg (situada en la zona oeste de la periferia de Münich); ello ya me da la idea de que su problema médico diagnosticado era lo que llamamos una pubalgia del atleta (en ingles, “sportsmens hernia”), una lesión muy frecuente en los deportistas de élite y que consiste en la presencia de dolor inguinal habitual (sobre todo en la situación de reposo tras el ejercicio físico intenso) e invalidante que les obliga a parar durante unas semanas como fase inicial del tratamiento pero que, con frecuencia, persiste tras el reposo y determina la necesidad de cirugía para su tratamiento.

Dado que Camacho fue llevado a Münich para operarse por la Dra. Muschawek, es fácil de inferir la técnica que se realizó puesto que es la que ella preconiza y en el mundo de la medicina deportiva es muy popular al haber tratado a más de 2000 deportistas ya (según ha publicado en sus resultados) y existir amplia bibliografía al respecto. Su técnica no supone más que realizar, por vía abierta (es decir, con incisión en la ingle) un refuerzo con sutura de lo que conocemos como el piso posterior del conducto inguinal o fascia transversalis, asumiendo que es la debilidad de esta zona anatómica la responsable del mecanismo de dolor al estar debilitada y comprimir de forma directa las ramas nerviosas del conducto inguinal (nervios ilioinguinal y rama genital del nervio genito-crural). Si revisamos alguna de sus últimas publicaciones (Sports Health 2010; 2(3): 216-21, que os adjunto en su totalidad) podemos ver que la técnica que realiza que no es más que lo que un cirujano de pared podría definir como un “Shouldice descafeinado”; es decir, una plicatura pura de ida y vuelta de la fascia transversalis que incorpora en uno de los puntos a la inserción del recto para medializarlo. La Dra. Muschawek habla de sólo 3 deportistas sobre 2000 tratados (0.15%) a los que no les ha mejorado el dolor la cirugía que ella realiza y además dice que los pacientes están en condiciones de empezar a correr en el segundo día postoperatorio y de entrenar a tope en el quinto día postoperatorio, estando a casi todos a las 2 semanas sin síntomas y con un ritmo de trabajo normal. En el caso de Ignacio Camacho no ha sido así.

A mi (e imagino que a muchos de mis compañeros que hacemos cirugía de alto nivel de la pared abdominal a diario) se me queda cara de tonto cuando leo esto y al mismo tiempo entiendo que la gente se vaya allí a operarse, puesto que es lo más parecido a un milagro lo que esta doctora cuenta.

a.- La Dra. Muschawek habla de que su técnica es “nearly tensión free” (casi sin tensión) puesto que sabe que el principio que domina hoy día el tratamiento de las hernias y patología de la pared muscular es el principio de huir de la tensión en la reparación. ¿Porqué?; pues porque si un tejido está débil o ha fallado carece de sentido volverlo a suturar puesto que el riesgo de que vuelva a fallar es alto y porque además los deportistas van a exigir físicamente el máximo a la ingle y ante los esfuerzos inmediatos puede que la sutura falle. Por tanto, sorprende que use una técnica con tensión para tratar a un deportista de élite de un problema inguinal; aunque ella hable de “casi sin tensión”, esto no es así: es una técnica con tensión.

b.- La cirugía que hace es por vía abierta, es decir, con “raja”, en la época en la que la laparoscopia ha demostrado sus beneficios en términos de menos dolor postoperatorio y una más rápida recuperación de los pacientes para volver a hacer una vida lo más normal posible y una actividad física exigente. Y la incisión, con apertura de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, dislaceración de los oblicuos menor y transverso y movilización del cordón para tratar el piso posterior, duele en el postoperatorio y es muy díficilmente creible que los pacientes estén en dos días corriendo y en cinco entrenando. Entre otras cosas porque esta táctica de recuperación postoperatoria tan rápida acarrea un riesgo considerable de fracaso de la técnica y porque la tracción de las zonas suturadas es dolorosa en todos los organismos humanos. ¿Debemos cambiar los cirujanos nuestra propuesta de reposo relativo de 2-3 semanas a nuestros pacientes operados de hernia y ponerlos a correr a los 3 días?. Sinceramente, creo que no.

c.- Si la debilidad es de la fascia transversalis, es anatómicamente poco defendible desde los conceptos de reparación de la hernia inguinal que se realice un abordaje tan limitado como es una reparación simple de la fascia transversalis (la mitad de una intervención de Shouldice, vaya) y que no se refuerce la misma con un material protésico de bajo peso molecular y poro ancho que le de una consistencia definitiva realizado, además, por vía laparoscópica.

Ahora, Camacho ha sido operado de nuevo el 7 de Julio y a fecha de 15 de Agosto continúa su proceso de recuperación y tal y como yo dije en los micrófonos de COPE no espero su llegada a una alineación del Málaga C.F. hasta bien entrado Septiembre con suerte. Los detalles de la nueva intervención no los sabemos pero imagino que habrán consistido (al ser el Dr. Cugat un traumatólogo centrado en la Medicina Deportiva) en un tratamiento de las restantes áreas anatómicas de la ingle implicadas en el dolor del deportista, y que serían el tendón del músculo adductor, el propio pubis o el iliopsoas, todo ello combinado con una técnica TEP o TAPP para colocar una malla en el espacio preperitoneal ingle (os adjunto un croquis espectacular tomado del documento de consenso de la última reunión de Doha y publicada en Br J Sports Med 2015; 49: 768-774, para que veáis las causas de dolor inguinal en el deportista). En este artículo, por cierto, el panel de expertos propone que dejde utilizarse cualquier concepto que no sea el de DOLOR INGUINAL EN LOS ATLETAS, debiendo ser abandonados ya los conceptos de “sportsmens hernia”, “pubalgia del atleta” o “hernia inguinal del deportista”; como vemos, hablamos de una patología en constante evolución. Sería interesante tener más información actualizada del caso de Camacho, y en cualquier caso esperamos la pronta recuperación del jugador, al que dicho sea de paso (y por suerte para los malaguistas) esta dolencia ha alejado del mercado y permitido que no sea vendido por los dueños del Málaga, al menos por ahora….

 

Descargar artículo en PDF : (Sports Health 2010; 2(3): 216-21

Entrevista Dr. Ramírez COPE:

Imagen: El Desmarque Málaga.

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