logo

¿Conoces el gen BRCA y su importancia para el cáncer en mujeres?

     El BRCA1 y el BRCA2 son genes humanos que producen proteínas supresoras de tumores. Estas proteínas ayudan a reparar el ADN dañado y, por lo tanto, tienen el papel de asegurar la estabilidad del material genético de las células. Cuando uno de estos genes tiene una mutación o alteración ya no se produce su proteína o ésta no funciona correctamente y el daño al ADN no puede repararse adecuadamente. Como resultado de eso, las células tienen más probabilidad de presentar alteraciones genéticas adicionales que pueden conducir al cáncer.

Las mutaciones específicas que se heredan en el BRCA1 y en el BRCA2 aumentan el riesgo de cánceres de mama y de ovario en las mujeres y han sido asociadas con riesgos mayores de otros varios tipos de cáncer. Juntas, las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 representan casi el 20 a 25% de los cánceres de mama hereditarios y cerca de 5 a 10% de todos los cánceres de mama. Además, las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 representan casi 15% de los cánceres de ovario en general. Los cánceres de mama y ovario asociados con las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 tienden a presentarse a una edad más joven que los no hereditarios.

Una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 puede heredarse de la madre o del padre de la persona, y aunque se hereda con un patrón autosómico dominante la penetrancia no es completa cuando se transmite genéticamente la mutación. Cada hijo de uno de los padres que es portador de una mutación en uno de esos genes tiene una posibilidad de 50% (es decir, 1 posibilidad de 2) de heredar la mutación. Los efectos de las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 se observan aun cuando una segunda copia del gen de la persona es normal. Las familias que llevan una mutación de alguna línea germinal BRCA pueden tener muchas mujeres afectadas por cáncer de mama y ovario o bien hombres con cáncer de mama y próstata; estas mutaciones también predisponen a sus portador@s a cáncer de la trompa de Falopio, cáncer peritoneal, cáncer de endometrio y cáncer de páncreas. Así, considerando como ejemplo una mujer de 70 años, se estima que con una mutación BRCA1 tendrá un riesgo de desarrollar cáncer mama y ovario que oscila, respectivamente, del 40-85% y del 10-59%; para el BRCA2 estos valores son, a su vez, del 45-57% para el cáncer de mama y del 11-18% para el cáncer de ovario. Estos riesgos, que son muy elevados, han motivado que un organismo tan prestigioso y de tanta visibilidad como el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) haya establecido protocolos de actuación y prevención en mujeres con mutación BRCA con objeto de disminuir el riesgo de cáncer:

- Se estimula a la mujer para que se conciencie en patología mamaria y haga autoexploración a partir de la edad de 18 años; los exámenes clínicos por especialistas en Unidades de Mama se recomiendan de forma semestral a partir de los 25 años.

- Si algún miembro familiar ha tenido cáncer de mama con menos de 25 años, se inicia a esa misma edad el screening radiológico con resonancia nuclear magnética (RNM), cada año, en los demás familiares; sino, a partir de los 25 años de edad es la edad estándar. A partir de los 30 años, el seguimiento se realiza con mamografía y RNM anuales.

- A partir de los 30 años se realizará, también, ecografía transvaginal y analítica con medición del marcador CA125 cada año, aunque no existen niveles de evidencia que apoyen esta práctica.

- Las mastectomías subcutáneas reductoras de riesgo (MSRR) deben ofrecerse a todas las mujeres con mutación de BRCA1 ó BRCA2, ya que se ha demostrado que disminuyen un 90% el riesgo de padecer un cáncer de mama a lo largo de la vida. Sin embargo, ningún estudio clínico con alto nivel de evidencia ha demostrado que la MSRR mejore las tasas de supervivencia relacionadas con cáncer de mama en mujeres con mutaciones BRCA, y eso es porque en mujeres con mutación BRCA conocida la mayor parte de los cánceres de mama se diagnostican precozmente en el screening y a se les puede ofrecer una cirugía con altas posibilidades de curación. En este sentido adquiere gran relevancia el caso de Angelina Jolie, la famosa actriz, que teniendo una mutación del BRCA decidió someterse a una MSRR y escribir una carta abierta en el New York Times el 14 de Mayo de 2013 que tuvo enorme repercusión y demostró que se trataba de una mujer con un alto grado de responsabilidad social (“Angelina Jolie: my medical choice”) y cuya lectura os recomiendo de forma obligada.

- La salpingo-ooforectomía bilateral reductora de riesgo (SOBRR, es decir, la extirpación de la trompa y los dos ovarios) está indicada a partir de la edad de 35-40 años o bien cuando la mujer con mutación BRCA haya terminado su deseo genésico. A diferencia de la MSRR, la SOBRR si que se ha demostrado que reduce en un 80% el riesgo de tener cáncer de ovario, de trompa de Falopio y de peritoneo, además de disminuir el riesgo de cáncer de mama e implicar en todas estas neoplasias un descenso de la mortalidad relacionada con.

Se ha discutido mucho en la bibliografía acerca de la necesidad estricta de seguir estas recomendaciones, pues también tienen sus complicaciones y más aún en una sociedad como la nuestra en la que es frecuente que las mujeres empiecen a tener hijos a edades tardías (por encima de los 35 años); por otro lado los resultados estéticos, físicos y psicológicos de la mujer tras la mastectomía y la inducción de la menopausia precoz tras la cirugía no son siempre óptimos. Así, la decisión de someterse a la cirugía profiláctica es complicada para las mujeres porque surgen preocupaciones relacionadas con la apariencia física, la sexualidad, el control de la reproducción y las relaciones sociales. La menopausia precoz y sus cambios hormonales asociados generan síntomas de bochornos, alteraciones del sueño y cambios de humor asociados a trastornos de la libido y la salud ósea y cardiovascular que deben ser considerados y balanceados antes de la toma de decisión por las mujeres afectadas de mutación BRCA.

Un interesante trabajo publicado por Stuckey en 2010 (Archivo 1) nos permite ver como la toma de decisiones tampoco se relacionan de forma estricta con el riesgo de cáncer. Así, de 90 mujeres portadoras de mutación BRCA a las que se les ofreció cirugía reductora de riesgo sólo se operaron el 51% (de ellas, el 85% con SOBRR y el 26% con MSRR) y fueron sobre todo aquellas que tenían hijos, trabajo, estaban casadas y tenían antecedentes ya de cáncer de mama. Por el contrario, las mujeres que aún tenían deseo genésico fueron las que menos se operaron y además, curiosamente, se operaron más las que tenían mutación BRCA2 que las que tenían BRCA1. Por tanto, vemos que el riesgo no es ni mucho menos el condicionante de las cirugías reductoras de riesgo en estas pacientes con mutación BRCA una vez que tienen un consejo genético adecuado.

Un aspecto interesante y poco tratado es la reacción de los compañeros sexuales de mujeres con mutación BRCA. Mauer (Archivo 2), en un estudio que aglutinó a 25 hombres (19 de ellos, 76%, con una relación de más de 5 años de duración ya) cuya pareja era BRCA (+) encontró que en casi todos los casos existió un cambio en la comunicación de la pareja tras revelarse la positividad de la mutación, de modo que las conversaciones y discusiones eran más frecuentes y versaban cada vez más sobre este tema; en 9 casos (36%) se reportó cambios en los niveles de relación íntima y sólo en 2 casos (8%) en la atracción física. Curiosamente, de los 14 hombres cuyas compañeras aún no se habían sometido a MSRR, 5 expresaron dudas acerca del nivel atracción física hacia su pareja; sin embargo, los 11 hombres con compañeras ya sometidas a MSRR refirieron no haber notado ningún cambio en la esfera de atracción física tras la cirugía.

La evolución de las técnicas de reproducción asistida en los últimos años ha abierto también un abanico de posibilidades en este campo para mujeres con mutación BRCA. Para aquellas que no pueden (por infertilidad) o no están preparadas aún para tener hijos, la fecundación “in vitro” (FIV) ya sea congelando embriones o bien ovocitos es el “gold standard” a fecha de hoy; sin embargo, ya sabemos que la FIV es cara, laboriosa y con frecuencia se prolonga en el tiempo su consecución. Una opción muy atractiva es la posibilidad de eliminar la mutación de la descendencia seleccionando embriones mediante técnicas de diagnóstico genético preimplantacional (DGPI), que consisten en seleccionar células de embriones humanos de 3-5 días de desarrollo obtenidos por FIV y realizarles un estudio genético, desechando aquellos en los que la mutación está presente; el DGPI suscita mucho debate social y ético y en una encuesta realizada recientemente sólo el 48% de la población lo consideró adecuado como técnica de prevención primaria en parejas susceptibles de trasmitir enfermedades genéticas con potencial de desarrollo en la edad adulta.

Angelina Jolie en su artículo dice que “la vida viene con desafíos; aquellos que no nos deben preocupar son aquellos que podemos prevenir y sobre los que podemos tener control”. Habla mucho de su familia, de su compañero y de sus hijos, que sin duda le dieron mucho soporte y ayuda en la toma de su decisión. Ella tenía acceso inmediato a la salud del más alto nivel y calidad, pero para otras mujeres la toma de decisiones no es tan fácil ya que al mismo tiempo que fortalecen también pueden crear ansiedad y estrés al que se suman la falta de recursos económicos. Un trabajo reciente publicado por Borreani (Archivo 3) deja claro el alto nivel de satisfacción asociado a las cirugías reductoras de riesgo en mujeres con mutación BRCA; sin embargo, no existen estudios que hablen de la calidad de vida y los aspectos psicológicos a medio y largo plazo de mujeres que deciden no operarse y estar en programas de vigilancia, que puede ser también buena y con mínimo impacto en la supervivencia a largo plazo. La información y los debates desde las consultas de consejo genético son la clave presente y futura, por tanto, para la toma de decisiones.

 

    

 

    

 

TWITTER      SÍGUEME EN TWITTER

   FACEBOOK      SÍGUEME EN FACEBOOK

Web acreditada de interés sanitario
por PortalesMedicos.com

Utilizamos cookies para mejorar tu experiencia al navegar por la web.