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¿Qué hago cuando veo salir linfa (fístula quilosa) durante o después de una cirugía cervical?

El conducto linfático torácico asciende por el mediastino posterior justo en el ángulo diedro que conformarían la arteria aorta, la vena ácigos y el esófago y tras pasar por el hueco supraclavicular entra posterior a la vena yugular izquierda y accede a drenar al sistema venoso profundo del cuello en el confluente yugulo-subclavio izquierdo (también conocido en la literatura médica histórica como ángulo de Pirogoff). Una de las complicaciones que podemos tener cuando acometemos una cirugía cervical (sobre todo en las oncológicas con necesidad de disecciones ganglionares amplias o bien en grandes bocios endotorácicos de componente dominante izquierdo) es la lesión de alguno de los conductos linfáticos que anatómicamente concurren en el confluente venoso yugulo-subclavio izquierdo, y que pueden ser el mismo conducto linfático torácico (CLT) o alguno de sus troncos menores tributarios (tronco linfático bronco-mediastínico, yugular o subclavio).

Si durante una linfadenectomía regional cervical vemos salir líquido linfático estamos obligados a identificar en la cirugía el conducto lesionado y ligarlo o suturarlo. Dado que la linfa contiene esencialmente proteínas y ácidos grasos de cadena larga (AGCL), cuando tenemos dudas o no vemos bien la zona concreta de drenaje una de las formas de poner el sistema linfático “en marcha” es proporcionar al aparato digestivo AGCL; esto puede hacerse, por ejemplo, mediante la instilación de 50 cc de aceite de oliva puro al estómago a través de una sonda nasogástrica, dado su alto contenido en ácidos linoleico, linolénico y oleico, todos ellos de cadena larga y que se transportan por el torrente linfático, o bien mediante las maniobras de compresión abdominal y masaje descrita por Cernea. Así, se aumentaría el flujo de linfa a nivel de la zona lesionada y se podría solucionar el problema. Yo siempre hago la cirugía cervical con gafas lupa de 3.5 aumentos, cosa que recomiendo a todo el que haga cirugía endocrina y cervical, y ello permite ser muy selectivo en las suturas y evitar el daño a estructuras de vecindad (sobre todo la arteria lingual o el nervio hipogloso) con suturas en bloque más traumáticas. Una vez que vemos qua ya no hay vertido de linfa en el cuello se  debe dejar un drenaje aspirativo durante al menos 48 horas y si no drena nada se podrá retirar y dar por solucionado el problema. De igual modo, usar los dispositivos de sellado vascular (LigasureÒ, UltracisionÒo ThunderbeatÒ) como herramienta para la disección roma y de sellado de las ramas aferentes y eferentes de los cadenas ganglionares proporciona un valor añadido por su capacidad de clausurar la pequeñas bocas linfáticas, que siempre son milimétricas.

El siguiente escenario supone la lesión inadvertida de alguna estructura linfática a este nivel que se manifiesta cuando el débito de líquido de aspecto lechoso comienza en el primer o segundo día postoperatorio a salir por el drenaje cervical que se ha dejado o a través de una herida quirúrgica. En este caso lo primero que hay que hacer es descartar que se pueda estar asociando a un quilotórax (con una Rx de Tórax simple en las primeras 24 horas es suficiente) y seguidamente cuantificar el débito de la fístula, que será alto o bajo en función de si drena más o menos de 500 cc en un plazo de 24 horas, aunque algunos autores establecen el concepto de débito alto (por la gravedad que acarrea y la necesidad de una actuación de rápida resolución) en los 1000 cc.

El tratamiento de entrada de una fístula quilosa cervical es conservador, y se basa en el hecho de que la producción de linfa está relacionada con la ingesta alimenticia, en general, y de ácidos grasos libres de cadena larga en particular. Así, evitar la ingesta oral por completo (empleando nutrición parenteral, NPT, que permite el paso directamente a sangre de las emulsiones de lípidos) o mantenerla mediante fórmulas elementales adaptadas ricas en triglicéridos de cadena media (TGC) (que en teoría son transportados directamente al hígado por vía portal sin pasar por el sistema linfático, cosa que en la práctica distintos trabajos experimentales han demostrado que realmente no es así) o dietas sin grasas o bajas en grasas es la clave de entrada, para lo cuál avisar a los compañeros del Servicio de Nutrición es una obligación inmediata. Aunque con la poca prevalencia de esta complicación (que se presenta entre el 0.5-2,5% de las disecciones laterales y radicales de cuello) no permite obtener dictámenes de Medicina Basada en la Evidencia ni altos grados de recomendación, las revisiones de más interés establecen la NPT de entrada para las fístulas de un débito mayor de 1 litro al día, las dietas bajas/ausentes de grasas para fístulas de menos de 500 cc al día y las fórmulas elementales puras para fístulas de entre 500-1000 cc al día. Este aspecto nutritivo es absolutamente esencial porque el débito en forma de pérdidas de líquido linfático trae como consecuencia a medio y largo plazo trastornos hidro-electrolíticos severos, hipovolemia, hipoalbuminemia, coagulopatía, edemas, inmunosupresión e infección crónica de la herida, de modo que si no se trata en forma y tiempo adecuado puede sobrellevar a una situación de desnutrición y caquexia extrema con alta mortalidad. Recientemente se han publicado algunos trabajos que dan valor al uso de la somatostatina y su análogo octreotide en el tratamiento de las fístulas quilosas, ya que a sus conocidos efectos de disminución de las secreciones pancreática y gastrointestinal y de vasoconstricción esplácnica se asocian un descenso en la producción de líquido linfático. Igualmente, en los últimos años se han comunicado buenos resultados con el uso de la terapia VAC de presión negativa (a presiones negativas intermedias de 50 mm Hg) que al inducir granulación precoz pueden sellar la cavidad cervical y así el ducto linfático abierto; no obstante, si se decide aplicar en casos de mala evolución habría que usar la esponja blanca en el fondo protegiendo a las estructuras vasculares mayores del cuello para evitar hemorragias cervicales.

Un plazo de entre 1-2 semanas de tratamiento conservador se considera razonable para ver la evolución de la fístula, aunque este período no es inflexible y los casos deben individualizarse en función del débito (a más débito, menos tiempo debemos esperar). La indicación de tratamiento quirúrgico es clara en los siguientes escenarios:

- Fístulas de alto débito en las que no disminuye la cantidad de líquido linfático. Estás fístulas suelen tener su origen en el propio CLT y esperar es exponer a los pacientes a situaciones de desnutrición extrema que pueden suponer un riesgo vital.

- Fístulas de bajo débito a las que tras las 2 semanas se le realiza un test de comida grasa y se observa que aumenta el débito o bien vuelve a salir líquido quiloso tras haber cesado el débito.

Aunque pueda existir la intención de reoperar a los pacientes para sellar el orificio linfático fistuloso, esta idea debe desecharse; la inflamación y cicatrización inducida tras 2 semanas distorsionan mucho la anatomía y es más que probable que no sólo no solucionemos la fístula sino que además podamos dañar estructuras anatómicas importantes. Se han descrito abordajes quirúrgicos funcionales en los que se realizan anastomosis linfático-venosas múltiples a nivel cervical y mediastínico, pero estos son más teóricos que prácticos. El mejor tratamiento para un paciente que está afectado y en riesgo de morbilidad mayor es la interrupción del flujo linfático a nivel mediastínico bloqueando el CLT, y esto puede llevarse a cabo de dos modos:

1.- Linfografía pedal distal a través de la cuál se realiza cateterización de la cisterna de Pecquet y acceso al CLT para embolización del mismo. Es un procedimiento técnicamente complejo, pero que en manos expertas presenta una tasa de éxitos cercana al 90% para la resolución de la fístula quilosa.

2.- Ligadura del CLT por videotoracoscopia, que también ha demostrado su efectividad (>95%) y ser, además, un procedimiento asociado con muy baja morbilidad.

En resumen, las fístulas de líquido linfático cervical deben diagnosticarse y tratarse en la misma cirugía como situación ideal. Si se aprecian en el postoperatorio, debe instaurarse tratamiento conservador y valorar evolución en 1-2 semanas pues supone una situación potencialmente grave si se deja evolucionar; cuando dicha evolución no es favorable, la ligadura quirúrgica del CLT por videotoracoscopia o la embolización percutánea del mismo son las mejores opciones de tratamiento.

 

 

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