Enfermedad por reflujo gastro-esofágico: ¿lo estamos haciendo bien los profesionales?
La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) genera en el tercio distal del esófago un conjunto de cambios adaptativos que en su etapa final de reciben el nombre de metaplasia columnar (MC). Los cambios iniciales en el epitelio escamoso esofágico incluyen dilatación de los espacios intercelulares y aumento de su permeabilidad, infiltración eosinofílica y, finalmente, el desarrollo de la MC por el efecto de las macromoléculas del jugo gástrico sobre los receptores de las “stem-cells” localizadas en la membrana basal del epitelio, en las que alteran sus mecanismos de control genético. Esta MC crea y eso es lo que la define, por tanto, un “salto” entre la mucosa escamosa del esófago y la mucosa oxíntica gástrica. La mayoría de los médicos tenemos la idea de que el epitelio MC no existe hasta que lo vemos; esto es un error de concepción porque aún la resolución del mejor de los endoscopios no es suficiente para ver los cambios microscópicos de MC que van a estar presentes en todos los pacientes con ERGE.
El epitelio de la MC está formado únicamente por células mucosas indiferenciadas que forman glándulas y surcos foveolares, y se define inicialmente siempre como cardial (no tiene células parietales ni caliciformes). Por tanto, la MC cardial es siempre la primera forma histológica de MC asociada a la ERGE. Si la exposición al reflujo de contenido gástrico continúa, la MC cardial puede evolucionar a MC oxinto-cardial o a MC enteroide (intestinal o columnar especializado):
a) La MC oxinto-cardial (también llamada fúndica) es siempre benigna y nunca va a desarrollar un cáncer, siendo el hallazgo histológico típico la presencia de células parietales u oxínticas alternando con las células mucosas descritas.
b) La MC enteroide, por el contrario, es la única forma de MC con riesgo de progresión a displasia y cáncer. Se caracteriza por la presencia de células caliciformes alternando con las células mucosas y clásicamente recibe el nombre de “esófago de Barrett”, en recuerdo al primer en describirlo en 1950. Hoy día se sabe que afecta al 5-10% de la población y supone un riesgo acumulado de cáncer de esófago distal de 0.5% anual.
CUALQUIERA DE ESTAS TRES FORMAS DE METAPLASIA COLUMNAR HAY QUE CONSIDERARLA ASOCIADA DE FORMA INDEFECTIBLE A LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
Si a los pacientes con síntomas de ERGE se les realiza una endoscopia digestiva alta vamos a encontrar que existe una MC intestinal en hasta un 25% de los casos. El aumento en la prevalencia de la MC intestinal en el período de 1950 a 2010 ha sido asombroso. Entre 1975-2005, la incidencia de adenocarcinoma de esófago se multiplicó por 6 veces, y partir de 1995 superó en incidencia al carcinoma escamoso de esófago de modo que en la actualidad es hasta 10 veces más frecuente que éste. Se estima que, con una mortalidad global asociada del 85%, en el año 2015 morirán 19000 personas de adenocarcinoma de tercio distal de esófago en EEUU. INSISTO, LA METAPLASIA ENTEROIDE DE BARRETT Y EL ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO SE ASOCIAN DE FORMA EXCLUSIVA A LA ERGE, Y A NINGÚN OTRO FACTOR DE RIESGO. Durante estos últimos 60 años la comunidad científica ha desarrollado fármacos antiácidos y antisecretores gástricos (especialmente inhibidores de bomba de protones, IBP) cada vez más potentes y selectivos, y hemos sido complacientes asumiendo que han mejorado nuestra calidad de vida puesto que han hecho fácil el control de la pirosis y el dolor retroesternal de la esofagitis como síntomas de la ERGE. No cabe una equivocación más grande. En este sentido, los estudios histológicos han demostrado que la metaplasia enteroide se desarrolla en los segmentos más proximales de la MC, es decir, allí dónde el PH es más elevado (es decir, menos acido); por tanto, las terapias con IBP alcalinizan el jugo gástrico y generan un PH alcalino en todo el esófago distal, de ahí que los pacientes con tratamiento crónico con IBP y MC tengan con más frecuencia el tipo enteroide y además en una mayor longitud, con un mayor riesgo por tanto del desarrollo de carcinoma.
Si consideramos como concepto de salud pare el tratamiento exitoso de una enfermedad las muertes evitadas, estamos ante probablemente el mayor fracaso terapéutico en la historia de la medicina. Gran inversión en fármacos, mejor control de síntomas y un número cada vez mayor de muertes por cáncer. Un desastre. Es hora de que tengamos claro que queremos hacer con los pacientes con ERGE y MC; el día que dejemos de ignorar la metaplasia columnar habremos dado un gran paso adelante. EN RESUMEN, SABEMOS QUE EL RIESGO DE CÁNCER VIENE DADO POR LA PRESENCIA DE METAPLASIA ENTEROIDE (BARRETT); SI SU LONGITUD Y LA PREVALENCIA AUMENTAN CON LA ALCALINIZACIÓN DEL JUGO GÁSTRICO POR EL TRATAMIENTO CON IBP, PODREMOS DECIR QUE ESTOS SON RESPONSABLES DE UNA PARTE SIGNIFICATIVA DEL INCREMENTO DE ESOFAGO DE BARRETT Y DE ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO DISTAL EL LOS ÚLTIMOS 60 AÑOS.
¿Qué podemos esperar, por tanto, de la cirugía antirreflujo (CAR)?. Actualmente, la CAR se recomienda por parte de los especialistas médicos sólo para alivio sintomático de los pacientes con síntomas severos de ERGE pese a tratamiento máximo con IBP, y no se está indicando como un procedimiento para reducir el riesgo de cáncer en los pacientes con MC enteroide. En comparación con el tratamiento médico, sus ventajas son evidentes: se crea un “nuevo” esfínter esofágico inferior y se acaba con la exposición del esófago distal y del epitelio de MC al jugo gástrico. Es decir, se trata el síntoma y la causa. La cirugía antirreflujo se acompaña de desaparición de los síntomas de ERGE en el 85% de los pacientes y de una normalización de la Phmetría de 24 horas en casi el 75% de los casos operados.
Los efectos de la cirugía antirreflujo sobre el epitelio columnar no están claramente definidos, pero podemos aportar que:
1.- En series retrospectivas se ha visto que en aproximadamente el 50% de los pacientes con esófago de Barrett se puede revertir la metaplasia enteroide a metaplasia cardial de nuevo.
2.- También se ha demostrado, en estudios no controlados, que en comparación con el tratamiento médico la CAR disminuye la incidencia y además retrasa la aparición de la MC de tipo enteroide en pacientes con MC cardial.
3.- Por último, en el meta-análisis publicado por Chang en 2007 (Archivo 1; Ann Surg 2007; 246: 11-21), la CAR demostró un efecto protector contra la aparición de cáncer en pacientes con esófago de Barrett, aunque este valor dejó de ser estadísticamente significativo cuando se consideraron sólo estudios controlados.
El hecho de que los estudios publicados no hayan demostrado de forma tan clara el efecto de protección frente al cáncer que la CAR tiene para los pacientes con Barrett se debe, probablemente, a que la cirugía realizada en estos casos se ha hecho, con casi toda seguridad, para un buen control sintomático pero no con intención de eliminar por completo el reflujo. Así, en el estudio de Parrilla y cols. en pacientes con MC intestinal se demostró que sólo aquellos pacientes operados en los que se normalizaban los valores de Phmetría tenían realmente una menor incidencia de cáncer, mientras que aquellos que tenían mejoría sintomática pero Phmetría elevada tenían el mismo riesgo de desarrollar un adenocarcinoma que aquellos que se trataban con IBP a altas dosis (Archivo 2; Ann Surg 2003; 237: 291-8).
PARECE CLARO EL PAPEL DOMINANTE QUE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO DEBE JUGAR JUEGA HOY DÍA EN LOS PACIENTES CON ERGE (MÁS AÚN VISTO EL ROL DE LOS FÁRMACOS IBP), Y DEBE INDICARSE CLARAMENTE SIEMPRE EN LOS PACIENTES CON METAPLASIA COLUMNAR DE CUALQUIER TIPO. EN LOS PACIENTES CON ESÓFAGO DE BARRETT (METAPLASIA COLUMNAR ENTEROIDE) LA CIRUGÍA DEBE TENER LA DOBLE EXIGENCIA DE ALIVIAR LOS SÍNTOMAS Y PREVENIR EL DESARROLLO DEL CÁNCER ELIMINANDO POR COMPLETO EL REFLUJO. LOGRARLO A NIVEL DE MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (ESPECIALMENTE DISFAGIA) ES EL DESAFÍO PARA EL CIRUJANO.
Archivo 1; Ann Surg 2007; 246: 11-21
Archivo 2; Ann Surg 2003; 237: 291-8
