El triángulo de Callot la “critical view” de Strasberg como elementos clave de una colecistectomía segura
En el Concurso Oposición que supuso la Oferta Pública de Empleo del Servicio Andaluz de Salud del año 2007 se formuló una pregunta en el examen escrito a todos los cirujanos andaluces acerca de los límites anatómicos del triángulo de Callot. Esta pregunta, que debería generar una respuesta inmediata en cualquiera que opere de forma rutinaria, fue erróneamente formulada por parte de los profesores encargados de elaborar el examen de modo que se dio por válida una respuesta equivocada y la opción correcta no estaba entre las disponibles para elegir. Algo realmente lamentable y difícil de comprender.
El triángulo de Callot es un espacio anatómico virtual en el que se aloja la arteria cística, y cuyos lados (puesto que es realmente un triángulo) son la vía biliar principal (conducto hepático común en concreto, puesto que es vía biliar principal craneal a la inserción cística), el conducto cístico y la base del segmento IV-B hepático. La arteria cística suele ser una rama de la arteria hepática derecha (lo más frecuente) y en este caso debemos tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes tienen una arteria hepática derecha que es reemplazada o accesoria de la arteria mesentérica superior y, por tanto, la arteria cística puede tener una localización posterior al conducto cístico en el triángulo de Callot; en otras ocasiones la arteria cística emerge de la arteria hepática propia antes de su bifurcación derecha-izquierda o trifurcación derecha-media-izquierda, pero esto es menos relevante porque no varía su disposición anatómica habitual.
La disección del triángulo de Callot es la base de una colecistectomía segura, y esto ha adquirido especial relevancia en la era de la laparoscopia y en relación con el riesgo mayor de lesiones de la vía principal que se atribuyó a la cirugía laparoscópica en sus inicios (circunstancia que luego se demostró únicamente asociada al desarrollo de la curva de aprendizaje). En este sentido, una aportación clave es la que introdujo en el año 2002 el Dr. Steven Strasberg y que definió como “critical view” o visión crítica, y cuya sistematización en el aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica en la actualidad debería ser dogmática. La visión crítica implica realizar, con una tracción cenital del infundíbulo vesicular, una liberación completa de las hojas anterior y posterior del peritoneo del ligamento hepatoduodenal en dirección perpendicular al eje de la tracción y hacia la base del segmento IV-B hepático. De este modo, suelen quedar expuestos y paralelos el conducto y la arteria císticas; pues bien, en este punto la aportación de Strasberg es continuar la disección del cuerpo de la vesícula en la base del segmento IV cranealmente hasta su separación de la placa cística en aproximadamente unos 2 cm (la placa cística representa, a modo de recuerdo, la continuación de la cápsula de Glisson a modo de tracto fibroso al que se fija la superficie no peritonizada de la vesícula biliar). En estas circunstancias debemos ver única y solamente dos estructuras tubulares visibles, y ninguna más, el conducto cístico y la arteria cística, y estaremos en disposición de haber desarrollado la visión crítica de Strasberg y haber minimizado el riesgo de lesión biliar o vascular durante una colecistectomía. Os aporto, en este sentido, un artículo de revisión tremendamente didáctico del Dr. Strasberg en el que explicita con todo detalle los pasos de la visión crítica y cuya lectura debe ser obligada.
