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Estoy operando y me encuentro una arteria hepática izquierda en el ligamento gastrohepático. ¿La puedo cortar?

  • Cuando hay más de una arteria para el hígado, la que nace del tronco celíaco recibe el nombre de arteria hepática media, y la/las restantes se definen como derecha y/o izquierda.
  • La existencia de una arteria hepática izquierda (AHI) procedente de la coronaria estomáquica fue descrita por primera vez en 1756 en los estudios de Haller. Se presenta en el 7.9-34% de los seres humanos de los seres humanos y puede ser bien una AHI como única rama para el hígado izquierdo o bien acompañarse de la presencia de una rama izquierda adicional de la arteria hepática media en el hilio; en cualquier caso, la nomenclatura de Michels que habla de AHI reemplazada (para el primer caso) o accesoria (en el segundo caso) debe abandonarse y no ser usada.

 

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  • Con el desarrollo creciente de la cirugía del reflujo, de la cirugía de la obesidad y de la cirugía del cáncer esófago-gástrica se ve cada vez más la presencia de una AHI en la “pars flácida” del omento menor.
  • En la génesis embrionaria inicial, el hígado tiene una vascularización triple: la AHD de la AMS, la AHM del TC y la AHI de la CE. En la novena semana del embarazo las tres se unen para formar una única arteria hepática propia; así, la presencia de una AHI supone la persistencia en la edad adulta de una de las arterias fetales (en este caso, la izquierda) que no ha involucionado.

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  • En una revisión de las series más significativas publicadas, incluyendo casi 2300 hígados revisados quirúrgicamente, se han encontrado 4 casos en los que toda la vascularización hepática provenía de la AHI. Ello implica un 0.17%, pese a que en las dos series más numerosas que incluyeron casi 1500 casos no se encontró ningún caso.

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  • En este caso, la pregunta más importante para los cirujanos y la duda es que nos surge se refiere a la actitud a seguir cuando nos encontramos una AHI en el omento menor durante una cirugía, y en este caso mis recomendaciones son:
    1. En caso de cirugía de cáncer gástrico o tubulización de plastia en cirugía esofágica, la preservación de la AHI y la ligadura de la coronaria estomáquica tras su salida no sólo es factible sino que además no implica ninguna pérdida de la calidad de la cirugía oncológica que se realiza en lo que se refiere a la linfadenectomía.
    2. En casos de cirugía del reflujo, la apertura de la “pars flácida” por encima de la AHI permite realizar la funduplicatura por encima de la misma sin tener que seccionarla.
    3. Cuando se realiza un “by-pass”, no es preciso hacer ningún gesto sobre la AHI puesto que la disección en la curvatura menor se realiza muy alta y en la línea serosa, seccionando el tercer y/o cuarto vaso gástrico a dicho nivel.
    4. En la cirugía del trasplante, cuando se realiza la cirugía de banco, la AHI debe ser preservada siempre que sea posible para evitar que la citolisis subsecuente afecte la función hepática del post-trasplante inmediato.
    5. Dicho todo esto, está claramente demostrado que cuando se secciona de forma inadvertida o por necesidad una AHI no se va a producir casi nunca más que una elevación transitoria de las transaminasas sin repercusión clínica. En cualquier caso, y dado que se han descrito 4 casos de anatomía vascular hepática dependiente por completo de la AHI, los cirujanos deben conocer que antes de sacrificar una AHI se debe haber comprobado que no es la única arteria que vasculariza el hígado o bien haber realizado una prueba de clampaje de la misma que evidencie que el hígado está bien perfundido arterialmente.

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