Monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo inferior en cirugía del tiroides. ¿Sí o no?

La cirugía endocrina siempre ha sido una de mis áreas de interés y dentro de ella el procedimiento que más realiza con mucha diferencia es la tiroidectomía, ya sea unilateral asociada a istmectomía (que es el gesto mínimo que un cirujano realiza sobre la glándula tiroides) o bien total.

 MIO NLI Imagen

Las complicaciones potenciales relacionadas con esta cirugía están muy bien definidas y se establecen a tres niveles:

1.- El hematoma asfíctico o sofocante, que es la complicación potencialmente más grave pues obliga a la reintervención inmediata para evitar la compresión fatal de la vía aérea. Se presenta en el 0.5%-4.5% de las cirugías de tiroides, en la mayoría de los casos en las 4-6 primeras horas.

2.- El hipoparatiroidismo por extirpación de necesidad, inadvertida o bien devascularización de las glándulas paratiroideas durante la cirugía. Se caracteriza por la presencia de niveles bajos de calcio en sangre por insuficiente producción de hormona paratiroidea (PTHi). Es la complicación más frecuente asociada a esta cirugía (y al mismo tiempo la menos grave), y puede ser permanente (0.12%-16.2% según las series) o transitoria (10%-40%) según se prolongue más o menos de 6 meses en el tiempo tras la intervención. Su tratamiento consiste en el aporte exógeno de calcio oral para evitar la hipocalcemia sintomática.

3.- La afectación de la función de los nervios laríngeos inferiores (NLI) o recurrentes, que se manifiesta durante el postoperatorio inmediato como disfonía y que puede ser transitoria (se recupera tras 4-6 semanas y se presenta en el 1.4%-30% de las tiroidectomías) o permanente (aquella que persiste tras 12 meses de la cirugía y tiene una incidencia del 0.3%-5%). Es una complicación que suele ser bastante invalidante para muchas personas que viven de su voz, y evitarla en base a una identificación meticulosa y una disección cuidadosa de los NLIs (evitando tracciones inadecuadas, una manipulación repetida y el uso de dispositivos que emitan calor en al menos 5-6 mm alrededor del nervio) es el caballo de batalla pasado, presente y futuro del cirujano que se dedica habitualmente a la cirugía endocrina y al que se le pide, por cierto, que para mantener los estándares de calidad que esta cirugía realice al menos 50-60 procedimientos al año. Y es aquí donde quiero revisar hoy el valor añadido que puede tener para minimizar el riesgo de lesión del nervio laríngeo en esta cirugía el uso de la monitorización intraoperatoria (MIO) del NLI, un tema muy debatido en reuniones científicas y en las charlas privadas entre compañeros.

El planteamiento de la MIO durante la cirugía de tiroides es que su uso puede permitir una mejor localización del NLI durante la cirugía y, una vez localizado, ir comprobando que su función se mantiene activa durante la misma y que de este modo se puede prevenir o identificar una potencial disfunción del mismo. Se trata, por otro lado, de una tecnología que es costosa y que además alarga el procedimiento quirúrgico global (tanto en el tiempo anestésico como en la parte de la cirugía) y que no evita el punto más importante que es la identificación por parte del cirujano del nervio laríngeo inferior y, sobre todo, su disección cuidadosa, lo cuál es competencia del cirujano endocrino y pertenece a su capacidad técnica. Así, en este sentido, hay cirujanos y cirujanas que utilizan de forma sistemática la MIO del NLI dentro del armamentario tecnológico de la cirugía endocrina y otros (entre los cuáles estoy yo), que no lo utilizamos de forma rutinaria (por no decir que nunca). Así, creo que lo procedente es irnos a ver que dice la Medicina Basada en la Evidencia, que es la que menos miente y la que debe guiar la práctica médica ante la duda.

Por no ser muy iterativo, he elegido tres referencias que os adjunto en PDF en cabecera y que nos dan ya una idea de por donde deben ir los tiros.

La primera (y la de más valor para mí) es una revisión de la Colaboración Cochrane de 2019 icono mini archivo pdf  (Cochrane Database Syst Rev 2019; Jan 19; 1(1): CD012483) en la que se revisan todos los ensayos clínicos prospectivos randomizados y controlados que comparan la MIO con la identificación visual del NLI por parte de un cirujano endocrino experto para la prevención de la lesión del nervio durante la cirugía. Se incluyen cinco ensayos clínicos con un total de 1558 participantes y las conclusiones del trabajo son que no existe ningún beneficio ni superioridad de la MIO respecto de su identificación visual, ni para prevenir la lesión transitoria del NLI ni para la definitiva.

La segunda referencia que he seleccionado es una revisión sistemática con meta-análisis publicada en 2016 con la referencia icono mini archivo pdf Int J Surg 2017 Mar; 39: 104-113, que incluye un total de 24 estudios (de ellos sólo cuatro con ensayos prospectivos) y casi diez mil pacientes. La incidencia de afectación del nervio recurrente global, transitoria y permanente fue, respectivamente, del 3.15%, 1.82% y 0.67% para los casos realizados con MIO y del 4.37%, 2.58% y 1.07% para el grupo de identificación visual. Estas diferencias no tienen significación estadística de ningún tipo y la conclusión de los autores es que no aporta valor ninguno la prevención de la lesión permanente del nervio laríngeo inferior.

El tercer y último estudio fue publicado en 2016 por el grupo italiano del Policlínico Largo Agostino Gemelli y tiene un título muy original “The final countdown: is intraoperative, intermittent neuromonitoring really useful in preventing permanent nerve palsy? Evidence from a meta-analyisis”, publicado en icono mini archivo pdf Surgery 2016 Dec; 160(6): 1693 – 1706. Se incluyen un total de 14 estudios de los que sólo cuatro eran prospectivos, y las conclusiones de los autores es que no encuentran diferencias entre el grupo de MIO y el grupo de identificación para el parámetro lesión permanente del nervio laríngeo inferior.

A la vista de las evidencias, todos los autores de estos trabajos apostillan que la monitorización del nervio recurrente durante la cirugía endocrina no tiene valor alguno a la hora de prevenir la lesión permanente del nervio recurrente durante las cirugías de tiroides, ya sea la indicación por patología benigna o por cáncer de tiroides. En este sentido, y con los tiempos en los que vivimos en los que los recursos sanitarios son limitados, sería preciso pensar el concepto de coste-oportunidad y replantear el uso de esta tecnología que es costosa y aumenta la duración del procedimiento quirúrgico. En definitiva, aplicar el concepto de desinversión para aprovechar mejor el dinero público y apostar por una mejor formación de los cirujanos endocrinos dedicados que aumenten su experiencia para que con un mejor entrenamiento puedan identificar mejor los nervios recurrentes.

Por último, dónde si parece que puede tener su utilidad el empleo de la MIO es en las reintervenciones de cirugía tiroidea, ya que la presencia de tejido fibrótico cicatricial hace más difícil técnicamente su identificación y la orientación del neuromonitor permite, al menos, huir de las zonas anatómicas donde la frecuencia del pulso es mayor. Así lo deja evidenciado el único meta-análisis publicado el respecto en icono mini archivo pdf Clin Endocrinol (Oxf) 2017; Nov; 87(5): 572-580 en el que, pese a ser una muestra limitada, existe una menor tasa de lesión tanto global y permanente del nervio recurrente cuando se usa la MIO en comparación con una identificación visual que en estos casos es más compleja.

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