Actualización de las claves del concepto ERGE
Los ardores, pirosis o reflujo son un padecimiento habitual de la población y tienen su base en un fallo de los mecanismos que deben responder de la competencia anatómica y funcional para evitar el reflujo del contenido gástrico (que en condiciones basales es ácido) al esófago, y que son una presión basal adecuada del esfínter esofágico inferior, una localización intra-abdominal de los últimos 5-7 cm del esófago distal, la integridad del ligamento o membrana freno-esofágica y una presión extrínseca adecuada a nivel de los pilares diafragmáticos. Esto explica que su nombre técnico sea enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y que habitualmente coexista con la presencia de una hernia de hiato anatómica, pues en la hernia de hiato fallan en su práctica totalidad todos los mecanismos fisiológicos del reflujo antes expuestos; sin embargo, es habitual también la presencia de síntomas de ERGE sin hernia de hiato (cuando la presión extrínseca de los pilares del diafragma es baja o el esfínter esofágico inferior tiene tono disminuido pero el esófago distal tiene disposición intra-abdominal y la membrana freno-esofágica está íntegra) y hay pacientes con hernia de hiato anatómica que no tienen síntomas de ERGE pues el tono del esfínter esofágico inferior es situación basal es muy adecuado.
A este respecto, y cara a seguir estableciendo conceptos claros de un padecimiento tan prevalente como lleno de controversia, os presento el documento de consenso de Montreal, publicado en Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20 y del que os expongo los puntos que fueron concluidos por los panelistas como básicos respecto a como debe definirse y clasificarse la enfermedad por reflujo gastro-esofágico:
1.-La ERGE es una condición patológica que se desarrolla cuando el reflujo de contenido gástrico causa síntomas o complicaciones. Estos síntomas quedan reflejados en la Tabla 1.
2.-La ERGE es muy común y su prevalencia varía en las distintas áreas geográficas.
3.-Los síntomas de la ERGE se consideran importantes cuando afectan al bienestar de una persona e interfieren con su vida habitual.
4.- Los síntomas de reflujo ocasional, cuando no afectan a la calidad de vida de una persona ni son problemáticos, no pueden diagnosticarse como ERGE.
5.-El reflujo se considera problemático cuando los síntomas son moderados 2 ó más veces en una semana o severos al menos un día a la semana.
6.-En la práctica clínica, es el paciente el que va a decidir finalmente si sus síntomas son o no problemáticos.
7.-La pirosis o ardor se define como una sensación de quemazón en el área retroesternal.
8.-La regurgitación se define como la percepción de flujo de contenido gástrico o alimenticio en la boca o en la hipofaringe.
9.-La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos de reflujo.
10.-El reflujo gastroesofágico es la causa más frecuente de pirosis.
11.-La pirosis puede tener muchas causas distintas del reflujo, y la prevalencia real de éstas es desconocida.
12.-El reflujo típico puede ser diagnosticado en base a los síntomas característicos sin necesidad de ningún apoyo diagnóstico.
13.-El reflujo no erosivo se define como la presencia de síntomas típicos que son problemáticos para el paciente pero que en el estudio endoscópico no se acompañan de solución de continuidad de la mucosa esofágica.
14.-El dolor epigástrico puede ser también un síntoma mayor de la ERGE.
15.-La ERGE se asocia con frecuencia a alteraciones del sueño.
16.-La pirosis nocturna y las alteraciones del sueño que manifiestan los pacientes con ERGE van a mejorar sustancialmente con la terapia con inhibidores de bomba de protones o con la cirugía antirreflujo.
17.-El ejercicio físico intenso puede inducir síntomas severos de ERGE en pacientes que habitualmente no tienen o tiene escasa sintomatología (“ERGE inducida por el ejercicio”).
18.-La ERGE puede causar un dolor torácico que pueda ser muy difícil de distinguir del dolor isquémico cardíaco.
19.-La ERGE puede causar episodios de dolor torácico similares a la cardiopatía isquémica sin manifestar síntomas como la pirosis o la regurgitación.
20.-Los trastornos motores esofágicos también pueden causar síntomas parecidos a la cardiopatía isquémica por un mecanismo distinto al del reflujo gastroesofágico.
21.-La ERGE es una causa más frecuente de dolor torácico que los trastornos motores del esófago.
22.-Las complicaciones esofágicas de la ERGE son la esofagitis, la hemorragia, la estenosis, el esófago de Barrett y el adenocracinoma.
23.-La esofagitis por reflujo se define endoscópicamente como la presencia de disrupciones de la mucosa esofágica distal.
24.-Las disrupciones del esófago distal se pueden presentar de forma intermitente en los pacientes con esofagitis por reflujo.
25.-La severidad de la esofagitis por reflujo no aumenta con el paso del tiempo en la gran parte de los pacientes.
26.-Aunque la frecuencia y la intensidad de la pirosis se relacionan con la severidad de la afectación endoscópica mucosa, ninguna de ellas la predice en un paciente concreto.
27.-Una estenosis por reflujo se define como la presencia de un estrechamiento de la luz esofágica en relación con la ERGE.
28.-El síntoma característico de la estenosis por reflujo es la disfagia persistente e invalidante.
29.-La disfagia es una alteración del paso o tránsito de los alimentos desde la boca al estómago.
30.-La disfagia es invalidante cuando los pacientes tienen impactación de alimentos al tragar o bien alteran sus patrones o hábitos alimenticios.
31.-La disfagia es un síntoma significativo en un muy bajo porcentaje de pacientes con ERGE.
32.-La disfagia progresiva o persistente es un síntoma que requiere siempre de estudio pues implica descartar una estenosis por reflujo o un cáncer de esófago.
33.-El término esófago de Barrett presenta una interpretación muy variable y en el momento actual no está claramente definido que sea precisa la presencia de metaplasia columnar del esófago para asumir el diagnóstico.
34.-Ni la severidad ni la duración del reflujo pueden usarse para predecir la existencia, extensión y el tipo de metaplasia columnar esofágica.
35.-La metaplasia esofágica sospechada endoscópicamente (MESE) se describe como la presencia en la endoscopia de hallazgos sugestivos de esófago de Barrett que deben confirmarse histológicamente.
36.-Se necesitan biopsias múltiples y tomadas muy cerca unas de otras para definir y caracterizar la MESE.
37.-La descricpión de la MESE debe incluir de forma sistemática una medición estándar del segmento afectado.
38.-Cuando las biopsias de la MESE demuestren metaplasia columnar debe llamarse esófago de Barrett y describirse si la metaplasia es o no de tipo intestinal.
39.-El adenocarcinoma de esófago es también una complicación de la ERGE.
40.-El riesgo de adenocarcinoma de esófago aumenta con la frecuencia y tiempo de duración del reflujo.
41.-Un esófago de Barrett de segmento largo y con metaplasia columnar intestinal es el mayor factor de riesgo predictor de adenocarcinoma de esófago.
42.-La tos crónica, la laringitis crónica y el asma se asocian con frecuencia a la ERGE.
43.-La tos crónica, la laringitis crónica y el asma son procesos multifactoriales en los que la existencia de ERGE puede ser un factor precipitante.
44.-Es muy raro que la ERGE sea la causa única de una tos crónica, una laringitis crónica o de asma.
45.-Los mecanismos etiológicos potenciales de la laringitis por reflujo, la tos mediada por reflujo y el asma por reflujo incluyen efectos directos (aspiración) o indirectos (neuromodulados) de la ERGE.
46.-En ausencia de pirosis o regurgitación, un asma de etiología no explicada es muy raro que pueda deberse a una ERGE.
47.-Los estudios y trabajos encaminados a tratar tos, laringitis o asma supuesta debidas a reflujo mediante cirugía o tratamiento médico antirreflujo presentan resultados poco consistentes o inciertos.
48.-La presencia de erosiones dentales, sobre todo en las superficies lingual y palatina, está aumentada en pacientes con ERGE,
49.-No está claro que la ERGE pueda ser un factor causal o desencadenante en la patogenia de sinusitis, fibrosis pulmonar, faringitis u otitis media recurrente.
50.-No está claro que le ERGE pueda jugar un papel desencadenante de episodios de apnea en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño.
