logo

Cirugía Transoral Tiroidea - Sensaciones encontradas

Hace 2 días tuve la oportunidad de vivir en directo la primera cirugía tiroidea por abordaje transvestibular oral (ATVO) y la sensación que me quedó fue de desconcierto. Esperaba quedar impresionado y, la verdad, no fue así.

 He revisado detenidamente la literatura médica y, en efecto, existe ya hasta una revisión sistemática que incluye más de 1000 casos y que refiere unos resultados globales que pueden compararse perfectamente en términos de hipoparatiroidismo tansitorio /permanente y lesión del nervio recurrente a los estándares de las series de tiroidectomía transcervical estándar.

El objetivo de este abordaje es sólo uno: evitar la incisión cervical y las “secuelas” estéticas que ésta asocia. En mi experiencia estas secuelas no son tan evidentes, de modo que cuando pasa el tiempo he visto cientos de pacientes operad@s por mí a los que me cuesta trabajo encontrarles la cicatriz. Pero bueno, es evidente que si no hay incisión no hay cicatriz.

Ver documento PDF

Los aspectos iniciales de la técnica ATVO no son nada atractivos por el hecho que son bastante traumáticos: incisión en mucosa oral vestibular de 1.5 cm para disección roma (y muy brusca para el ojo, por mucho que se repita que no duele) de todo el espacio subplatismal del cuello hasta el manubrio esternal y dos incisiones de 5-6 mm sobre los caninos para los trócares laterales. Posteriormente, se abre el esterno-hiodeo para fijarlo con un par de puntos externos que lo retraiga y así queda expuesto el esterno-tiroideo que se separa de la cápsula tiroidea poco a poco. Al igual que pasó con la cirugía del colon, el ATVO mínimamente invasivo ha traído consigo el cambio del abordaje de “lateral a medial” clásico al “medial a lateral”; así, lo que en la técnica clásica es una movilización desde lateral hacia el istmo para poder buscar el nervio laríngeo inferior (NLI) y preservarlo en su trayecto, en el ATVO se convierte en una tiroidectomía pericapsular tras sección del istmo y en la que ver el NLI es algo excepcional, pues no se diseca nunca, y se “intenta controlar” a través de un sistema a ciegas de neuro-monitorización intermitente con aguja percutánea. Este aspecto me preocupa, pues para los que hemos aprendido que la disección de una estructura tan delicada y variable en su anatomía como el NLI es el punto clave de la cirugía tiroidea, asumir ahora que no se diseca y no se observa no es fácil de asumir por mucho que en las series publicadas de TVO (siempre con “n” muy limitadas y por autores con gran experiencia) las tasas de paresia/parálisis del NLI equivalen al estándar. No existe (ni creo que exista porque necesitaría una “n” enorme para poder tener poder estadístico) ningún estudio prospectivo bien diseñado que compare el ATVO con el estándar abierto, por lo que no existen recomendaciones de MBE.

El ATVO se trata, además, de un abordaje NOTES (“natural orifice transluminal endoscopic surgery”), y cabe recordar que todos (y no creo equivocarme) los abordajes NOTES que se nos han ido presentando en los últimos 20 años como innovadores han quedado en el olvido y ninguno se ha implementado. Los motivos más importantes han sido la dificultad técnica (o poca reproducibilidad, pongamos el nombre que queramos) y el mayor coste especialmente en lo que respecta al uso de la tecnología. No hay sistema de salud que soporte el gasto del ATVO más o menos extendido y su curva de aprendizaje para una patología tan prevalente como la tiroidea para una justificación de beneficio que es puramente estético y, aun así, discutible en el medio-largo plazo en muchos de los casos. Finalmente, y como ejemplo, me acuerdo de los intentos hace unos años de implementar y difundir la tiroidectomía por vía tranasxilar, que fueron baldíos por motivos similares.

Pese a que esperaba haberme enganchado al ATVO y haber buscado visitar a un profesor oriental en los próximos meses para ver más específicamente como lo hace, creo que por ahora voy a esperar pues entiendo que esta novedad no responde, por ahora, a lo que deben ser los parámetros de la innovación verdaderamente útil en la cirugía. Y lo dice un enamorado de la cirugía mínimamente invasiva.

Os adjunto un estudio de revisión reciente publicado en Endocrine y otro de Endocrinol Metabol Clin N Am que revisa todos los casos de cáncer de tiroides con ATVO, no más de 50, y en todos ellos habiéndose realizado tiroidectomías unilaterales. Igualmente, incluyo un link de un video de “free-access” de un ATVO del profesor Anuwong del Police General Hospital de Bangkok, quizás la persona con más experiencia en el mundo.

 

 

TWITTER      SÍGUEME EN TWITTER

   FACEBOOK      SÍGUEME EN FACEBOOK

   icono instagram      SÍGUEME EN INSTAGRAM

Web acreditada de interés sanitario
por PortalesMedicos.com

Utilizamos cookies para mejorar tu experiencia al navegar por la web.