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Detalles técnicos para la pélvica radical en el cáncer de ovario localmente avanzado (exenteración pélvica posterior)

La exenteración pélvica posterior (EPP) es un procedimiento de cirugía habitualmente oncológica (también es una alternativa para algunos casos de endometriosis) que se realiza en las mujeres y supone a la exéresis radical en bloque del útero, ambos ovarios, colon sigmoide y el tercio superior y parte del tercio medio del recto.

Sus indicaciones más habituales son la cirugía del cáncer de ovario localmente avanzado con enfermedad peritoneal y la cirugía del cáncer de la unión recto-sigmoidea con presencia de afectación peritoneal o infiltración del cuerpo o cuello uterino.  El máximo interés de esta técnica radica en la resección completa del peritoneo pélvico lateral y, especialmente, del fondo de saco de Douglas, que es un sitio universal de afectación del peritoneo en el cáncer de ovario Estadio III-C (que supone la presentación del 75% de los cánceres de ovario). Cuando existe afectación del peritoneo prevesical, este puede incorporarse a la pieza de resección mediante peritonectomía centrípeta desde el borde superior de la vejiga hasta la plica vesico-uterina.

Tras haber realizado más de 200 procedimientos, quería aportar algunos detalles técnicos que he ido aprendiendo durante estos últimos 15 años y que me han ayudado a estandarizar la técnica:

1.- El primer paso siempre es la apertura del peritoneo lateral en ambos lados para, primero, ser incorporado a la pieza de resección y, segundo, permitir la exposición de los vasos ováricos y su ligadura a nivel de la bifurcación ilíaca en ambos lados.

2.- Es obligado siempre la identificación y marca de los uréteres de ambos lados para ser disecados hasta su entrada en la vejiga. Revisad siempre en el TAC que los uréteres no estén dilatados. Yo nunca hago esta cirugía sin una tutorización preoperatoria de ambos uréteres. Recordad que un buen porcentaje de estas pacientes vienen de tener quimioterapia preoperatoria para cirugías de intervalo y las respondedoras tienen un importante componente de fibrosis retroperitoneal que dificulta la disección ureteral y hace más factible lesionarlos.

3.- La tracción del útero permite exponer la plica vesico-uterina y bajarla hasta identificar la vagina; en este punto el peritoneo de ambos lados puede seccionarse hasta unirse con disección lateral tras seccionar los ligamentos redondos de ambos lados.

4.- El siguiente paso es la disección de ambos lados siguiendo la cara anterior de ambos uréteres, que nos va a llevar a la identificación y sección de las arterias uterinas de ambos lados y a poder observar la decusación de ambos uréteres en el trígono y separar la vagina de la vejiga lo suficiente para su sección posterior.

5.- En este nivel, hay que movilizar el recto y ello se hace desde el espacio retroperitoneal que está expuesto, liberando ambos ligamentos laterales rectales y disecando de forma roma el espacio presacro. Vamos notando con el recto asciende y el mesorrecto queda expuesto para su posterior sección al nivel que nos interese. Yo no busco ligar la arteria mesentérica inferior en su origen de forma sistemática porque desde el punto de vista oncológico no es preciso y porque la mayoría de las veces la sección de los vasos sigmoideos en su camino permite tener ya colon suficiente para realizar una colostomía o una anastomosis primaria.

6.- El siguiente paso clave es la sección de la vagina en su cara anterior que marco con electrobisturí y luego realizo de forma gradual con sellador vascular hasta exponerlo desde las 9 a las 3 horas; en los extremos de esta sección parcial podemos seguir liberando la cara lateral del mesorrecto en ambos lados y movilizar cranealmente el recto. La apertura de la cara posterior de la vagina se realiza poco a poco hasta acceder a la grasa del espacio recto-vaginal caudal al peritoneo del fondo de saco de Douglas, que queda arriba y que permite exponer la cara anterior del tercio distal del recto. En la mayoría de los casos, el Douglas puede ser denudado unos 4-6 cm de la cara anterior del recto de forma suave, detalle clave pues permite la sección del recto a nivel medio y una anastomosis con mayor ampolla rectal remanente que permita una mejor función defecatoria en el futuro.

7.- Las secciones del recto y del colon se realizan, respectivamente, con grapadora lineal TA Contour o Roticulator nº55 y GIA. Recordad realizar una disección del mesorrecto justo a nivel de dónde planteemos su sección para permitir un muñón rectal bien vascularizado. La vagina seccionada la suturo con una línea contínua de reabsorbible de 2/0 y mantengo dicha línea como tracción para disecar si es preciso un segmento mayor del tabique recto-vaginal cara a que la anastomosis colorrectal no quede muy cerca del muñón vaginal. Una vez terminada la cirugía de resección, debemos tener una imagen como esta: el peritoneo pélvico resecado, los uréteres disecados y visibles en todo su trayecto, el muñón rectal seccionado y el muñón de sección vaginal disecado del mismo.

8.- La anastomosis colorrectal es el detalle que marca el postoperatorio de la cirugía. Debemos ser cuidadosos y que ambos extremos estén bien vascularizados y se acoplen sin tensión. Recientemente Sugarbaker ha publicado una variante técnica de esta anastomosis en la que incluye toda la línea de sección rectal en la sutura y luego da un refuerzo sero-seroso de 360 grados y le ha permitido minimizar la tasa de dehiscencia de suturas (Ann Surg Oncol 2016; 23(5): 1481-5). A muchos de estas pacientes se les da HIPEC y yo he tenido mala experiencia en pacientes que habían tenido previamente quimioterapia sistémica con Ac anti-endotelio (Bevazucimab, pese a haber dado 8 semanas de margen) por lo que en casos de más de una sutura, HIPEC y QT anti-VEGF siempre hago ostomía de diversión.

 

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