Peritonitis purulenta Hinchey 3 por Diverticulitis perforada. ¿Cuál debe ser el abordaje de elección?

Recientemente he tenido en la consulta un caso en relación con algo en lo que hay mucha discusión y debate. La consulta era referente a una diverticulitis aguda perforada Hinchey 3 de localización sigmoidea que había sido tratada de forma conservadora mediante lavado y drenaje, y se refería a la necesidad de plantear o no cirugía electiva del segmento sigmoideo enfermo una vez que el proceso agudo está solucionado.

 diverticulitis Clasificacion Hinchey

Mi primera reflexión es acerca del lavado peritoneal y drenaje como tratamiento de la diverticulitis aguda perforada Hinchey 3. Como conclusión, creo que hay que dejar claro que es un tratamiento que desde el punto de vista de la MBE no se aconseja fuera de un ensayo clínico, porque los tres que se han llevado hasta ahora a cabo muestran resultados que en modo alguno permiten avalarlo como tratamiento:

1.- La rama LOLA del estudio LADIES, que es un multicéntrico prospectivo de 90 pacientes con peritonitis purulenta de etiología diverticular randomizados a lavado peritoneal y drenaje o resección (50% con Hartmann y 50% con anastomosis primaria). Este estudio fue cerrado por la inaceptable alta tasa de cirugías urgentes no planeadas en el grupo de lavado peritoneal (casi el 30%) Paper1 pdf icono mini archivo pdf

2.- El estudio SCANDIV es también prospectivo y randomizado, realizado en 21 hospitales noruegos, y randomiza una n de 144 pacientes con el mismo perfil de pacientes Hinchey 3 a lavado peritoneal y drenaje o resección, con >75% de los resecados sometidos a procedimiento de Hartmann. A los 12 meses, no hubo diferencias de morbi-mortalidad en los grupos pero si existió una mayor tasa de abscesos intra-abdominales (32% vs. 13%) y de necesidad de reinervenciones urgentes (27% vs. 10%) en el grupo de pacientes en los que se realizó lavado peritoneal y drenaje sin resección Paper2 pdf icono mini archivo pdfí 

3.- El estudio DILALA es igualmente prospectivo y multicéntrico (12 hospitales daneses) y compara n=75 pacientes Hinchey 3 randomizados a lavado peritoneal (n=39) o resección con Hartmann sin anastomosis primaria por vía abierta (n=36). Este es el único estudio que demuestra superioridad del lavado peritoneal a corto plazo (menos estancia hospitalaria, tiempo de recuperación y duración de la cirugía) y a medio plazo como un 45% de reducción del riesgo de nuevas laparotomías en los 24 meses siguientes (41% para el grupo de lavado vs. 67.5% para el grupo de Hartmann). Estos resultados tienen una lectura de sesgo elemental y es que los resultados iniciales a 12 semanas de postoperatorio inmediato son inherentes a la vía de abordaje y a la minimización del gesto terapéutico y también que los resultados a medio-largo plazo no son reales puesto que cuando se realiza Hartmann es normal que muchos pacientes quieran ser reoperados para reconstruir el tránsito y lo que no es tan lógico es que tras un gesto mínimo hasta el 40% de pacientes requieran una reintervención resectiva posterior Paper3 pdf  icono mini archivo pdf y Paper4 pdf  icono mini archivo pdf

Las dos revisiones sistemáticas y meta-análisis que se han publicado recogiendo la bibliografía al respecto y estos tres ensayos ( Penna, Ann Surg, 2018;icono mini archivo pdf  Cirocchi, Tech Coloproctol, 2017icono mini archivo pdf ) han concluido que si una intervención diseñada para controlar la sepsis abdominal se acompaña de una mayor tasa de abscesos intra-abdominales (riesgo relativo de 2.54) y de casi tres veces más riesgo de peritonitis persistente y reintervenciones urgentes NO PUEDE CONSIDERARSE EFECTIVA NI RECOMENDARSE COMO UN ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO.

En mi opinión, y con la tendencia actual cada vez mayor a hacer anastomosis primaria tras cirugía resectiva de pacientes con Hinchey 3 con excelentes resultados, el estudio definitivo debería comparar el lavado peritoneal con la resección y anastomosis primaria, dónde ya se completaría una seguimiento con menos número de recirugías en el grupo de resección primaria inicial al no ser precisas las reconstrucciones del tránsito intestinal. 

La segunda reflexión es que hacer con los pacientes que van bien tras el lavado drenaje, es decir, que no tienen complicaciones postoperatorias ni precisan reintervención en el postoperatorio inmediato. ¿Se debe plantear cirugía electiva o simplemente hacer seguimiento? Mi opinión es que se deben operar de forma electiva y se basa en 3 puntos esenciales:

1.- La cirugía de lavado peritoneal y drenaje, si se hace, debe considerarse una cirugía de control de daños o una primera etapa para controlar una sepsis intra-abdominal dejando el foco séptico para ser tratado en un segundo tiempo. Este segundo tiempo debe ser la sigmoidectomía en el contexto más electivo posible, idealmente en los primeros 6 meses.

2.- El lavado drenaje se acompaña de una tasa elevada de reintervenciones por abscesos (sepsis persistente) y peritonitis secundaria, motivo por el que considero que la resección inicial con anastomosis primaria valorando una ileostomía de defuncionalización va a ser una alternativa válida en la mayoría de los casos.

3.- Hay un riesgo de carcinoma oculto mimetizando una masa inflamatoria perforada en el 5-7% de los casos de Hinchey 3, que podría pasar oculto en pacientes en los que no se plantee cirugía electiva tras un lavado peritoneal. Es por esto que debe plantearse en todos los pacientes tratados con esta opción conservadora de inicio la realización de una colonoscopia diagnóstica a partir de las 7-9 semanas del alta.

 

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