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Apendicitis aguda: ¿es necesario pedir siempre un TAC para el diagnóstico?

La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente, de modo que se piensa que afecta a lo largo de la vida al 10% de la población mundial. La universalización de las pruebas de imagen ha llevado a una situación cada vez más habitual: ya no se operan pacientes sin estudios de imagen de AA en nuestros hospitales.

Las guías de práctica clínica de las Sociedades de Enfermedades Infecciosas y de Infección del Sitio Quirúrgico Americana establecen claramente que ante la necesidad de una prueba de imagen para el diagnóstico de sospecha de una AA esta debe ser una tomografía axial computerizada (TAC) con contraste intravenoso (no es preciso el contraste oral) puesto que ha demostrado tener las más altas sensibilidad (94%) y especificidad (94%). El punto clave es asumir que hay un porcentaje importante de pacientes que podrían no precisar ningún estudio de imagen si nos dejamos llevar por “scores” predictivos clínicos, como es el de Alvarado o MANTRELS, el más usado y que ha permitido disminuir el porcentaje de apendicectomías negativas o blancas al 10%.

En este sentido quiero presentaros este trabajo recién publicado en J Am Coll Surg 2015; 220: 218-224 y que analiza de forma prospectiva una serie de 350 pacientes con sospecha clínica de AA a los que se realizó TAC de forma sistemática. El análisis estadístico reveló que una puntuación clínica de Alvarado de 7 ó más en hombres y de 9 ó más en mujeres tuvo una probabilidad de acierto similar al TAC cuando este fue positivo. En función de estos resultados, proponen un algoritmo de decisión para el dolor en fosa ilíaca derecha con sospecha de AA y que os adjunto , y que restringe el uso del TAC para los subgrupos de hombres con Alvarado de 4-6 y mujeres con valores de 4-8.

 

 

Los mismos autores publicaron hace un año un estudio retrospectivo en el que analizaron 358 pacientes que habían consultado por sospecha clínica de AA, y concluyeron (en base a una tasa de apendicectomía en blanco del 17.9% para los que se no se había realizado TAC vs. 5.7% para los que si se realizó) que la TAC estaba indicada como estudio diagnóstico para los pacientes con “score” de  Alvarado de 4 a 8 puntos (ANZ J Surg 2013; 83: 748-52).

Sin embargo, un estudio recién publicado en el Am J Emergency Medicine (doi: 10.1016/j.ajem.2014.11.056) que revisa de forma retrospectiva 158 pacientes con sospecha de AA y sometidos a TAC nos muestra que la sensibilidad y especificidad del TAC fue del 98.6% y 96.5%, respectivamente. Sin embargo, para los pacientes en que se considera sólo el “score” clínico de Alvarado de alta probabilidad (7-10 puntos), su posibilidad de acierto no pudo superar el 60%. En base a esto, los autores comentan que en ningún subgrupo de pacientes pueden a fecha de hoy los “scores” clínicos sustituir a la utilización de las pruebas de imagen para el diagnóstico de certeza de la AA.

Desde la Medicina Basada en la Evidencia no existen argumentos sólidos respecto de la utilización de los estudios de imagen para el diagnóstico de AA. Aunque el papel orientativo de los “scores” clínicos predictivos con valores por encima de 7 puntos en hombres y de 9 puntos en mujeres es alto, el uso del TAC con contraste intravenoso parece que se orienta hoy día como un estudio complementario imprescindible si queremos optimizar el diagnóstico y tener tasas de certeza diagnóstica por encima del 90%.

 

Ver archivo: A Proposed Algorithm to Guide CT Use

Ver archivo: Alvarado score: a guide to computed tomography utilization in appendicitis

 

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