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El hábito tabáquico como factor predictor de complicaciones en pacientes quirúrgicos

Am J Surg 2015; 210: 221-229.

M Schmid y cols.

“Impact of smoking on perioperative outcomes after major surgery”

 

El efecto nocivo del tabaco sobre la salud es algo conocido por toda la población puesto que no sólo es un problema de salud pública de primer nivel sino que además es objeto de campañas informativas agresivas. Se estima que casi un 20% de la población de EEUU es fumadora activa y estos valores se superan ampliamente en la población española (33%) y, por el contrario, dejan por debajo a poblaciones como la sueca, que con un 13% demuestran que el factor cultural, educativo y ambiental es clave para acabar con esta lacra.

El efecto del tabaco sobre las complicaciones postoperatorias puede ser indirecto (en base a la mayor tasa de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y metabólicas que a él se asocian) o directas por el trastorno en la micro-oxigenación tisular, la alteración de las funciones reparativas celulares y el estado pro-inflamatorio que a él se asocian. En este trabajo, Schmid y cols. realizan un estudio muy interesante sobre una cohorte de 141802 pacientes que se someten a cirugías oncológicas, ortopédicas y cardiovasculares y que dividen en 3 grupos: no fumadores (no han fumado ni ahora ni nunca); fumadores (fuman actualmente o han fumado en el último año) y ex-fumadores (han fumado a lo largo de la vida en algún momento, pero no actualmente ni en el último año). La patología oncológica incluye 46693 pacientes de los cuales 1804 son cánceres de esófago, 2592 de estómago, 23262 de colon y 6536 de páncreas.

De forma global, los pacientes fumadores (14.9%) y ex-fumadores (14.6%) tuvieron una tasa mayor de complicaciones que los no fumadores (12.5%) en el análisis univariante, y estas diferencias fueron significativas en todos los tipos de complicaciones (cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, tromboembólicas, sépticas y de infección de herida) exceptuando la mortalidad, que no varió. Igualmente, los pacientes fumadores tuvieron un porcentaje mayor de reingresos y unas estancias postoperatorias globales mayores que los no fumadores o los ex–fumadores (Tabla 1).

Cuando se analizan de forma aislada los pacientes fumadores en el análisis multivariante, los autores registran: a) un riesgo mayor de desarrollar complicaciones postoperatorias para cirugía esofágica (OR 1.29) y colónica (OR 1.16); b) un mayor riesgo de reintervenciones para colectomía (OR 1.29); c) una estancia postoperatoria global aumentada para intervenciones de colon y esófago (OR 1.14 y 1.5, respectivamente); y, finalmente, d) una mayor tasa de reingresos tras cirugía esofágica (OR 3) y de colon (OR 1.71).

Cuando el subgrupo que se analiza en el análisis multivariante son los pacientes ex-fumadores, los autores encuentran que de forma global es menos probable que tengan efectos adversos y complicaciones tras la cirugía que los fumadores, y esto se concreta especialmente en la cirugía oncológica en pacientes intervenidos de cirugía gástrica y pancreática.

Ya en la discusión, los autores hacen énfasis en 4 puntos esenciales que son los que más me interesaría que os quedaran claros porque tienen importancia real en la práctica clínica en tanto en cuanto sirven para la información que se debe proporcionar a los pacientes en el postoperatorio inmediato, y que son:

1.- Existe un riesgo real aumentado estadístico de desarrollar más complicaciones postoperatorias en los pacientes fumadores que se someten a cirugía oncológica respecto de los no-fumadores o ex-fumadores.

2.- Este efecto es dependiente del procedimiento realizado; es decir, que aunque los autores han incluido en el trabajo también pacientes con cirugía cardiovascular y ortopédica, es en los primeros (CCV) y en la cirugía oncológica dónde los efectos adversos son realmente apreciables. Ello se justifica por el valor negativo añadido del paciente de riesgo cardiovascular y el estado pro-inflamatorio de base y de menor reserva funcional basal de los pacientes oncológicos.

3.- La edad media a la que se operan los pacientes fumadores (ya sea de cirugía ortopédica, CCV u oncológica) en claramente menor (56 años) que la que presentan los ex–fumadores (64 años) y los no fumadores (70 años). Esto multiplica la ruina que supone para la gestión clínica operar a pacientes fumadores: se operan antes, se complican más, están ingresados más tiempo, reingresan más y además tienen menores expectativas de vida.

4.- El abandono del hábito tabáquico tiene claramente un efecto protector de complicaciones relacionadas con la cirugía, como se demuestra con el grupo de ex-fumadores, especialmente en el grupo de pacientes sometidos a cirugía oncológica. A este respecto, recomiendo la lectura del meta-análisis de Wong y cols. (Can J Anaesth 2012; 59: 268-279) que puede servir de complemento pues establece en 4 semanas el período de tiempo a partir del cuál el abandono del hábito tabáquico se asocia ya con unos beneficios claros en términos de menores tasas de complicaciones respiratorias y de cicatrización de las heridas. Este punto, el perfil temporal del cese de fumar, es quizás el punto más débil del trabajo que os presento, ya que establece como fumadores a los que han fumado en el último año y no parece que, a la luz de lo que la literatura arroja, puedan ni deban considerarse en el mismo grupo de riesgo los pacientes que fuman activamente o que fumaban hasta hace 2 semanas respecto de los que abandonaron el hábito tabáquico, por ejemplo, hace 4, 5 ó 6 meses.

   

 

Archivo 1  PDF: Am J Surg 2015 .pdf

Archivo  2 PDF: Can J Anaesth 2012.pdf

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