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Cáncer de páncreas borderline resectable: el concepto que marca la evolución de la cirugía oncológica pancreática

Como residente me formé en un Hospital en el que la Cirugía Hepatobiliopancreática (HBP) era el área de capacitación específica que tenía más desarrollo y relevancia, de hecho era la única unidad de dicho centro que se podía considerar bien posicionada a nivel nacional. Quizás por ello es el cáncer de páncreas una de las patologías que más tiempo he invertido en estudiar y el páncreas en sí uno de los órganos que más he trabajado y en cuyo conocimiento anatómico más he profundizado también, en parte, gracias a los largas noches y años pasados con mi compañero José Antonio Pérez Daga haciendo trasplantes de páncreas y estudiando este órgano que es, sin duda, el de más compleja localización anatómica y abordaje de todo el abdomen.

Todavía conocí los coletazos últimos de la era quirúrgica en la que a una laparotomía exploradora se seguía el gesto de coger con la mano la masa tumoral de la cabeza pancreática y decir “irresecable, se cierra el paciente”. Afortunadamente he vivido de pleno el desarrollo de la cirugía oncológica del cáncer de páncreas de alta calidad y las mejoras en las últimas décadas en el abordaje de esta patología que se deben básicamente a tres factores, a saber: a) la presencia de unos estudios de tomografía axial computerizada (TAC) multicorte y trifásicos que permiten delinear la extensión del tumor de forma muy precisa, su relación con las estructuras vasculares viscerales clave del abdomen (arteria y vena mesentérica superior; tronco celíaco y arterias hepática y esplénica; y, vena porta y eje esplenomesaraíco) y la presencia de enfermedad extendida, junto con la resonancia nuclear magnática (RNM) y la ecoendoscopia; b) el rol de la quimio y la radioterapia en régimen neoadyuvante para controlar o infraestadificar y convertir en lesiones resecables lesiones de dudosa resecabilidad; y, c) el desarrollo de las técnicas de reconstrucción vascular venosa (y arterial, aunque en menor grado) asociadas a la cirugía de las neoplasias de cabeza de páncreas y otras mejoras técnicas como el escisión completa de la lámina retroportal en base a un abordaje inicial o “first approach” de la arteria mesentérica superior.

El concepto del que más se habla hoy día y se discute en la cirugía pancreática es, sin duda, el del cáncer de páncreas “borderline resectable” o (traducido al español) de “dudosa resecabilidad”. ESTE CONCEPTO DEFINE UN SUBGRUPO ESPECIAL DE PACIENTES CON CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALIZADO QUE TIENEN UN ELEVADO RIESGO DE TENER MÁRGENES DE RESECCIÓN AFECTADOS (Y POR TANTO UN FRACASO TERAPÉUTICO) CUANDO LA CIRUGÍA SE EMPLEA COMO TRATAMIENTO DE ENTRADA. ASI, LA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA O QUIMIO-RADIACIÓN ANTES DE LA CIRUGÍA SUPONE LA OPORTUNIDAD DE REALIZAR UNA RESECCIÓN R0 (entendiendo como tal aquella que no evidencia restos tumorales macroscópicos ni microscópicos en al menos 1 cm de margen de seguridad de la línea de resección). ADEMÁS, EN ESTE CASO, LA NEOADYUVANCIA PERMITE SELECCIONAR A AQUELLOS PACIENTES QUE MÁS SE VAN A BENEFICIAR DE LA CIRUGÍA Y EVITAR LA PANCREATECTOMÍA EN AQUELLOS CASOS DESFAVORABLES EN LOS QUE LA ENFERMEDAD PROGRESA Y SUPONE UN ESCENARIO BIOLÓGICAMENTE DESFAVORABLE (“borderline resectable”, imagen 1). Los conceptos de cáncer de páncreas resecable y localmente avanzado se definen, respectivamente, como aquellos casos en los que el tumor no contacta en ningún punto ni con el eje venoso mesentérico-portal ni con las estructuras arteriales regionales (resecable, imagen 2) y los casos en los que las afectaciones vasculares venosa y/o arterial van más allá del concepto de “borderline resectable” (localmente avanzado, imagen 3).

Desde que este concepto se describió por primera vez en 2001 como “marginally resectable” por Vivek K. Mehta en un trabajo publicado por el grupo de la Universidad de Stanford (J Gastrointest Surg 2001; 5: 27-35) han aparecido numerosos trabajos y se ha ido intentando definir de la forma más objetiva posible este concepto. Para intentar tener una estandarización lo más adecuada posible del concepto os presento las dos definiciones que son más aceptadas hoy, ambas basadas en la anatomía que define el TAC multicorte y trifásico, y que son la del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) más reciente y la colaborativa de la SWOG (Southwest Oncology Group), ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) y Alliance for Clinical Trials in Oncology, integrados en el Alliance Trial A021101.

La clasificación más reciente del NCNN define el cáncer de páncreas “borderline resectable” como aquel tumor que:

- Con respecto al eje venoso mesentérico-portal (EVMP): a) lo contacta (sin infiltración o irregularidad de su pared) en >180º; b) lo contacta y lo infiltra en <180º; ó, c) lo trombosa. En todas las circunstancias se considera que debe existir un fragmento del EVMP sano por arriba y por abajo que permita una resección con anastomosis primaria o bien mediante la interposición de in injerto autólogo o protésico.

- Contacto del tumor con la vena cava inferior en algún punto.

- Con respecto al eje arterial, se considera cuando: a) el tumor contacta con la arteria hepática común pero sin llegar a la bifuración de la arteria hepática propia ni al tronco celíaco; y, b) cuando contacta con la arteria mesentérica superior en <180º.

- Para los tumores del cuerpo pancreático, se considera el concepto de “borderline resectable” cuando existe contacto con el tronco celíaco en <180º o bien si el contacto es de <180º con aorta y arteria gastroduodenal libres e intactas.

Por su parte, la clasificación del Alliance Trial A021101 establece el concepto de cáncer de páncreas “borderline resectable” de una manera mucho más simple y buscando eliminar términos muy confundentes usados en los últimos años en este campo como “abutment” (que hace referencia al contacto con estructuras vasculares), “impingiment” o “encasement” (que hacen referencia a la presencia ya de irregularidades o infiltración de los vasos), y estable cuatro conceptos básicos:

1.- Relación entre el tumor y el EVMP de >180º de la circunferencia de la pared venosa.

2.- Obstrucción de un segmento corto de vena dentro del EVMP con un segmento proximal y otro distal sano disponibles que hacen posible una reconstrucción quirúrgica.

3.- Relación o contacto de un segmento corto de arteria hepática (en cualquier número de º de su circunferencia) siempre que exista un fragmento proximal y otro distal sanos disponibles que hacen posible una reconstrucción quirúrgica.

4.- Relación o contacto con la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco siempre que sean de <180º de su circunferencia.

A este respecto, Springer acaba de publicar un libro de muy alto nivel técnico y científico que se titula “Multimodality management of borderline resectable pancreatic cáncer”, firmado por Matthew Katz (Jefe del Departamento de Cáncer de Páncreas del MD Anderson de Houston, Texas) y Syed Ahmad (de la University of Cincinnati Cancer Institute). El libro trata de forma extensa todos los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias “borderline resectable”, incluyendo un conjunto de capítulos con muchos detalles técnicos y reconstructivos que suponen una actualización de alto nivel en este campo. Desde luego, en mi opinión, este libro es y será una referencia para los próximos 8-10 años.

 

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