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Crítica de Trabajo Científico: Abordaje endoscópico intraperitoneal vs. retroperitoneal para la glándula suprarrenal

Título: Randomized Clinical Trial of Posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy Versus Lateral Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy With a 5-Year Follow-up.

Autores: Marcin Barczynski, MD, PhD, FEBS-ES, Aleksander Konturek, MD, PhD, and Wojciech Nowak, MD, PhD.

Referencia: Annals of Surgery 2014; 260: 740-8.

Abordaje quirúrgico de la glándula suprarrenal laparoscópico intraperitoneal vs.  retroperitoneal: el poder de manipulación de los sesgos y la estadística

En este trabajo, el Prof. Marcin Barczynski de la Universidad de Cracovia nos presenta lo que, en su opinión, es el primer estudio con adecuado nivel de evidencia que expresa la superioridad del abordaje laparoscópico retroperitoneal respecto del más usado lateral intraperitoneal para el tratamiento quirúrgico de la patología de la glándula suprarrenal siempre por debajo de 7 cm. Se trata de una serie exclusivamente personal de 65 pacientes operados a lo largo de un período de 30 meses (algo más de 2 casos/mes) en el que los pacientes han sido randomizados a una u otra técnica de forma correcta y sin existir diferencias entre los grupos. Más discutibles, por poco explicados, son los criterios usados para dar valor a la superioridad de una técnica que expresa la hipótesis nula y, sobre todo, la “n” necesaria para dar valor estadístico muestral al estudio.

En el análisis estadístico de los resultados se establece la superioridad de la técnica retroperitoneal en base a los siguientes parámetros: una duración media de la cirugía de 25 minutos menos; una sangrado intraoperatorio menor, en concreto una diferencia de 45 ml; un comienzo más precoz de la ingesta de líquidos de 3 horas; un inicio en la deambulación precoz de 5 horas; y, finalmente, una estancia postoperatoria de duración 1.5 día menor que el grupo de abordaje lateral intraperitoneal. Igualmente, se presentan unos valores de medición de dolor mediante Escala Analógica Visual mayores y una necesidad de tomar analgesia en el postoperatorio también mayor para el grupo intraperitoneal.

Varias reflexiones surgen de inmediato al analizar este trabajo. ¿No es algo elevada un estancia media casi 4 días para pacientes que de media están comiendo a las 6 horas, que no sangran, que están deambulando en menos de 10 horas y que apenas han presentado morbilidad inmediata?. ¿Cómo se cierran los trócares en el abordaje intraperitoneal para tener casi un 20% de hernias incisionales que han precisado reparación diferida en el grupo intraperitoneal?. Vemos además, que las conclusiones se toman aprovechando las “trampas” que los programas estadísticos permiten; es decir, los cirujanos sabemos la importancia que tiene una diferencia de sangrado de 50 ml (es decir, ninguna), que una cirugía dure 15-20 minutos más (igualmente, ninguna) o que los pacientes tarden 2-3 horas más en iniciar la tolerancia oral o moverse (ninguna, puesto que depende de la insistencia que el personal sanitario haga en los pacientes, y no de la vía de abordaje quirúrgico).

Todos los que operamos la glándula suprarrenal sabemos de la dificultad técnica del abordaje retroperitoneal para la cirugía laparoscópica de la glándula suprarrenal, muy superior respecto al lateral clásico puesto que es un campo menos habitual para nosotros y de más complejidad. Nosotros hemos publicado series de suprarrenalectomía en regimen de Hospital de día y en general con estancia media de 2 días. Ante esta patología tan poco prevalente, nuestro consejo a los cirujanos endocrinos es que insistan en depurar técnicamente su habilidad en el abordaje más familiar, el lateral intraperitoneal. Y que en esta técnica desarrollen y formen a sus equipos, puesto que obtener resultados de excelencia en base al monopolio de una técnica quirúrgica es algo impropio de nuestro tiempo; el saber debe siempre compartirse con una supervisión y control adecuados. Igualmente, conviene revisar con ojo estos estudios randomizados “milagro” que a veces aparecen en la literatura médica y que, en este caso publica unos resultados que no están apoyados ni por ensayos controlados previos ni por meta-análisis. Estamos seguros de que si el Dr. Barczynski hubiera desarrollado el abordaje lateral en todos los casos que publica en este trabajo habría conseguido, como muchos otros autores, unos resultados como mínimo iguales a los que publica para el abordaje retroperitoneal puesto que así son los estándares publicados en las grandes series.

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