logo

Cierre de ileostomía - Reconstrucción tránsito

Os comento un interesante estudio de Pérez-Domínguez y  cols., del Hospital Universitario de Vigo, sobre las complicaciones asociadas a las ileostomías derivativas en cirugía colorrectal oncológica publicado recientemente en Cirugía Española (Cir Esp 2014; 92(9): 604-8). Hace unos años, en 2010, presentamos en la Revista Cirugía Andaluza la experiencia del Servicio de Cirugía General y Digestiva de Carlos Haya en los “cierres de ileostomía” (CI) y encontramos una morbilidad nada despreciable en torno al 20%, resultados muy similares a los publicados en esta serie que comentamos (24% de morbilidad y un 5% de reintervenciones).

Cuando revisamos la bibliografía, vemos que las complicaciones más frecuentemente asociadas al CI son la infección de la herida quirúrgica y la obstrucción intestinal/íleo paralítico, con mucha diferencia. La estancia media de los pacientes está en torno a 9 días y, al igual que en la mayoría de las series publicadas los autores no identifican factores predictores de morbi-mortalidad en el análisis estadístico. Los autores hacen siempre un cierre primario de la herida en fosa ilíaca derecha y no tienen un protocolo de estudio de la anastomosis colorrectal o coloanal antes de la cirugía reconstructiva (aunque realizan enema opaco en el 50% de los casos).

La escuela de St Mark’s, desde hace años, preconiza evitar el cierre primario de la herida tras la reconstrucción ileo-ileal con objeto de evitar un riesgo elevado de infección de herida quirúrgica como corresponde a una cirugía contaminada con exposición de la luz digestiva; realizar una doble jareta con un monofilamento reabsorbible de larga duración 2/0 ó 3/0 que ocluya subtotalmente la herida con una mecha de gasa furacinada en su interior permite evitar la infección de la herida y que su manejo no sea un factor que posponga el alta hospitalaria.

Llama más la atención la ausencia de un protocolo definido de estudio preoperatorio antes de la reconstrucción y de intervalo de tiempo. La literatura indica que a partir de las 12 semanas es el momento ideal y parece que existe una tendencia a que cuanto mayor es el tiempo de espera mayores serán las complicaciones. Interrumpir la adyuvancia para esta cirugía no parece lógico pero si que, una vez terminada ésta, los pacientes no tengan que aguardar listas de espera prolongadas más allá de los 180 días desde la cirugía inicial. Cuando las series describen íleo paralítico o obstrucción intestinal hacen referencia al mismo concepto: un retraso en el inicio de la emisión de heces y gases con distensión abdominal e imagen radiológica de dilatación de asas de delgado. Si analizamos porqué ocurre esto, las explicaciones que podemos dar son varias: a) la exclusión del colon de la corriente fecal, que es antifisiológica y que colapsa sus paredes, generando su propia patología inflamatoria por exclusión; b) un mal funcionamiento de la anastomosis colorrectal o coloanal previa, que puede estar estenótica por una fístula previa clínica o subclínica no advertida; c) el propio edema de la anastómosis, que se suele realizar entre el íleon emergente ostomizado y el excluido de menor calibre y que a veces hace que la línea de sutura no tenga un calibre adecuado. Un protocolo de estudio preoperatorio es necesario, y podría ser de ayuda para mejorar el vaciado colónico tras la reconstrucción, y  las siguientes medidas podrían ser de interés: 1) Que la línea de sutura distal tenga un estudio manométrico y endoscópico en las 2-3 semanas antes de la cirugía, que permita abrir su luz y distender sus paredes y nos asegure que no haya problemas mecánicos distales; 2) Que en las 2 semanas antes de la cirugía se apliquen enemas de limpieza cada 3-4 días por el cabo terminal de la ileostomía que hagan un efecto de condicionamiento de la luz colónica previo a la reconstrucción, y que permitan eliminar restos potenciales de acúmulos mucosos pseudofecales que pueden tener efecto obstructivo a nivel de la anastómosis colorrectal; 3) Finalmente, realizar una sutura amplia para evitar el efecto obstructivo inflamatorio a este nivel, preferiblemente latero-lateral y en posición isoperistáltica. Realizar un enema opaco baritado en mi opinión es una prueba que va a aportar poco y además genera el riesgo del acúmulo de restos fecales baritados con frecuencia difíciles de eliminar.

Ver archivo PDF

TWITTER      SÍGUEME EN TWITTER

   FACEBOOK      SÍGUEME EN FACEBOOK

Web acreditada de interés sanitario
por PortalesMedicos.com

Utilizamos cookies para mejorar tu experiencia al navegar por la web.