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Radioterapia preoperatoria en cáncer de recto: ¿Ciclo largo o corto?

El importante papel de la neoadyuvancia en el cáncer de recto ha sido demostrado en numerosos estudios científicos con alta calidad, y se basó inicialmente en la capacidad de la radioterapia para disminuir las tasas de recurrencia locorregional pese a que no aumentaba la supervivencia (SV) global; igualmente, permite disminuir el tamaño del tumor rectal y su grado de infiltración parietal, lo que se conoce como “downstaging”. Los trabajos base son los publicados por el Swedish Cancer Rectal Group (N Engl J Med 1997; 336: 980-7), que analizaron de forma prospectiva 1168 pacientes a los que se randomizó a cirugía vs. radioterapia preoperatoria y cirugía usando un esquema de ciclo corto (25 ó 35 Gy en 5 días) con cirugía a partir de los 7-10 días. Estos trabajos de los suecos son, curiosamente, los únicos publicados en la literatura que han demostrado para radioterapia preoperatoria un beneficio en SV además del comentado beneficio en la recurrencia.

Un trabajo posterior de Bosset en representación del European Organisation for Research and Treatment of Cancer -EORTC- (N Engl J Med 2006; 355: 114-1123) demostró que asociar 5-FU y Leucovorín a un esquema de radioterapia neaodyuvante (45 Gy fragmentados en 5 semanas) disminuía las tasas de recurrencia local en comparación con el uso sólo de radioterapia preoperatoria. Los ulteriores trabajos de Minsky en el MSKCC establecieron en 44 días (entre 5-7 semanas) el período de tiempo “ideal” que debía transcurrir entre el final de la neoadyuvancia y la cirugía electiva para aprovechar el “downstaging” y evitar los efectos negativos tardíos de la fibrosis inducida por la radioterapia que aparecen a partir del 3 mes.

ES ALGO ADMITIDO, POR TANTO, EL BENEFICIO EN TÉRMINOS DE UNA MENOR RECURRENCIA LOCORREGIONAL SE OBTIENE CON LA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIO Y RADIOTERAPIA SIMULTÁNEA NEOADYUVANTE PARA LOS CÁNCER DE RECTO EN ESTADIO II (T3, T4a ó T4b con N0) y III (N+).

Sin embargo, lo que no está claramente definido es que régimen de radioterapia es más beneficioso y permite mejores resultados, si el corto o el largo; obviamente, la quimioterapia concomitante sólo puede asociarse al ciclo largo por cuestiones de tolerancia y toxicidad.

Los trabajos de Bujko y el grupo polaco de estudio de estudio del cáncer colorrectal (Br J Surg 2006; 93: 1215-1223 & Radiotherapy and Oncology 2004; 72: 15-24) fueron los primeros que randomizaron pacientes a ciclo corto (solo radioterapia, 25Gy en 5 días y cirugía a partir de la semana de terminar neoadyuvancia) vs. ciclo largo (quimiorradiación, 45 a 50.4 Gy en 5 ó 5.5 semanas y cirugía tras 6-8 semanas), y encontraron que no había ninguna diferencia en los parámetros de recurrencia local, recurrencia sistémica, supervivencia global o libre de enfermedad y toxicidad severa tardía. Aunque los pacientes tratados con ciclo largo tuvieron un tamaño de tumor medio 1.9 cm menor que los tratados con ciclo corto, ello no se tradujo en una mayor tasa de cirugía preservadora de esfínteres como cabría esperar, con pacientes a los que se les realizó incluso una amputación de recto tras respuesta de remisión completa con ciclo largo. Pese a que los cirujanos se les pidió que tratasen los tumores en función de su estadificación post-neoadyuvancia está claro que en estos estudios aplicaron un principio de intención de tratar y realizaron una cirugía acorde a la estadificación inicial pre-adyuvancia. Estos resultados se complementan con los del siguiente prospectivo publicado por Ngan (J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833), que igualmente demostró que no existían diferencias en tasas de recurrencia local y sistémica, SV global ni toxicidad tardía entre ciclos corto y largo; sin embargo, los pacientes con ciclo largo tuvieron un % de “downstaging” superior a los del ciclo corto (45% vs 28%) y aunque ello no se tradujo en una diferencia significativa para una mayor cirugía preservadora de esfínteres (37% vs 31%, sólo una tendencia) si que se acompañó de unas menores tasa de recurrencia local para los pacientes con tumores a menos de 5 cm de margen anal (12.5% para ciclo corto y 3.1% para ciclo largo).

El último trabajo que quiero reseñar y me parece significativo es el de Peeters en representación del grupo Holandés de Cáncer Colorrectal (J Clin Oncol 2005; 23:6199-6206), y que analiza la morbilidad tardía de pacientes operados de cáncer de recto sometidos a radioterapia de ciclo corto y cirugía oncológica correcta vs. aquellos operados directamente, sin criterios de selección por estadios. Los radiados tuvieron unas tasas de incontinencia, manchado de la ropa interior, pérdidas de sangre y moco por heces significativamente mayores que los no radiados. Estos resultados, por lectura de las series anteriores deben extrapolarse a los tratados con ciclo largo y nos hacen ver la importancia de seleccionar los pacientes con cáncer de recto que van a ser sometidos a neoadyuvancia.

ESTÁ CLARO POR TANTO, QUE AMBAS OPCIONES SON EFECTIVAS PARA EL CONTROL LOCAL Y SISTÉMICO DEL CÁNCER DE RECTO. PERO DADO QUE EL “DOWNSTAGING” SE HA DEMOSTRADO ASOCIADO DE FORMA OBJETIVA AL CICLO LARGO Y ELLO IMPLICA QUE MÁS PACIENTES SE PUEDEN BENEFICIAR DE UNA CIRUGÍA PRESERVADORA DE ESFÍNTERES, EL CICLO LARGO PARECE LA OPCIÓN DE ELECCIÓN PARA LA NEOADYUVANCIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE RECTO MEDIO Y, SOBRE TODO, DISTAL.

 

Ver archivo Bujko - Radiotherapy and Oncology 2004.pdf

Ver archivo Peeters_-_J_Clin_Oncol_2005.pdf

Ver archivo Bujko_-_Br_J_Surg_2006.pdf

Ver archivo Ngan_-_J_Clin_Oncol_2012.pdf

 

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