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¿Tiene el Trasplante Hepático un sitio para el Tratamiento de las Metástasis Hepáticas De Cáncer Colorrectal cuando estas No son Resecables? Un Debate de Futuro

Casi la mitad de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR, que os recuerdo que es el tumor digestivo más frecuente) van a presentar a lo largo de su curso evolutivo enfermedad a distancia que se manifestará, sobre todo, como metástasis hepáticas (MxH) y/o pulmonares. Sin embargo, y pese a todos los esfuerzos y estrategias multidisciplinares que se emplean para conseguir extirpar las MxH, no más del 15-20% de los pacientes que las presentan van a ser candidatos a cirugía debido a que suele existir una carga tumoral tan grande que no es posible extirparla en su totalidad preservando una cantidad de parénquima hepático suficiente funcionante. Y eso que, hoy día, la coexistencia de enfermedad metastásica a otro nivel (pulmón, ganglios y peritoneo, sobre todo) ha dejado de ser una contraindicación para plantear la cirugía hepática siempre y cuando toda la enfermedad sea extirpable.

     En estas circunstancias sabemos que los pacientes que tienen MxH y no se pueden operar van a tener una mediana de supervivencia (SV) que, empleando los mejores regímenes de quimioterapia (QT) disponibles (que asocian los modernos anticuerpos monoclonales Cetuximab o Bevazucimab a los clásicos 5-FU y derivados, oxaliplatino e irinotecán) oscilarán entre los 6 y 24 meses en el mejor de los escenarios con SV a 5 años que están por debajo del 5%. Sin embargo, sabemos que tanto las series históricas como las más recientes publican unas tasas de SV del 40-50% a 5 años para los pacientes con MxH que se operan y resecan en su totalidad, cifras que llegan al 20% a 10 años en muchas series con lo que ello implica, y es que 1 de cada 5 pacientes con MxH de CCR que se resecan pueden considerarse curados. Aunque ello implica de forma global “sólo” un 2-5% de los pacientes inicialmente diagnosticados de MxH de CCR, supone ofrecer la posibilidad de curación a cientos de miles de pacientes dentro de una neoplasia muy prevalente, con el impacto que ello va a tener en su vida y en sus familias. Por tanto, no existe ninguna duda de que el mejor tratamiento para los pacientes con MXH de CCR es su extirpación completa dejando un hígado libre de enfermedad. 

 

     En este sentido, este trabajo publicado recientemente en Annals of Surgery (Ann Surg 2015; 251: 956-60) por el equipo de cirugía oncológica y trasplantes que dirige el Dr. Aksel Foss retoma el papel que puede jugar el trasplante hepático en los pacientes con MxH no resecables de CCR. Aunque obviamente se trata de una estudio retrospectivo y que compara series no apareadas en sentido estricto, este artículo tiene un valor indudable porque permite abrir de nuevo la puerta a una posibilidad de tratamiento para los pacientes con MxH no resecables de CCR. Se comparan, por un lado, el grupo de 21 pacientes que conformaron el estudio SECA (un estudio prospectivo piloto que ofreció el trasplante hepático como opción de tratamiento a pacientes con MxH de CCR no resecables, <65 años y sin mutación BRAF) con un grupo de 47 pacientes del estudio NORDIC VII (un estudio prospectivo y randomizado a 3 brazos que incluyó a pacientes con CCR metastásico tratados con QT de primera línea consistente en Cetuximab asociado a distintos regímenes de 5-FU, leucovorín y oxaliplatino, y del que se seleccionaron los 47 que tenían enfermedad no resecable tras terminar la QT, <65 años y ausencia de mutación BRAF).

     Los resultados de SV libre de enfermedad o de progresión de ambos grupos de pacientes fueron muy similares (mediana de 10 meses para el estudio SECA y de 8 meses para el estudio NORDIC VII) pero con un patrón de recidiva totalmente distinto: mientras en el primer grupo la recidiva fue mayoritariamente pulmonar y en tamaño infracentimétrico (68% de los casos), en el segundo la progresión de la enfermedad fue hepática en el 75% de lo casos. Así, la supervivencia global a 5 años fue signficativamente mayor en el grupo del estudio SECA (56%) respecto del estudio NORDIC VII (9%, que llegó a 19% si se selecciona para comparar el subgrupo de 21 pacientes de este estudio con la mayor SV).

     Independientemente de las limitaciones de este trabajo, los resultados son muy llamativos y orientan a pensar que el trasplante hepático puede tener un sitio en los pacientes con MxH no resecables de CCR, pese a que los resultados de las experiencias iniciales en esta línea hace más de 20 años, y reflejadas en el European Liver Transplantation Registry, no fueron buenas (SV global del 62% y 18% a 1 y 5 años, aunque el 44% de los fallecimientos fueron relacionados con el trasplante y no con la enfermedad tumoral) (Transpl Int 2008; 21: 1107-17). Sin embargo, las circunstancias actuales son distintas y los argumentos que se esgrimen para la reconsideración del trasplante hepático en las MxH de CCR son los siguientes:

1.- La supervivencia relacionada con el trasplante hepático como procedimiento en si ha aumentado espectacularmente en los últimos 20 años (85% y 74% vs. 65% y 56% a 1 y 5 años, respectivamente).

2.- Se pueden seleccionar potencialmente mucho mejor los pacientes con MxH de CCR que pueden ser candidatos a trasplante hepático: mejores estudios de imagen para descartar enfermedad extrahepática y definir la hepática (PET-TAC, TAC helicoidal y RNM); disponibilidad de marcadores inmunohistoquímicos cada vez mayor (p53, k-RAS, BRAF y Ki-67); y, finalmente, valoración del papel de la QT sistémica en el control de la enfermedad MxH a la hora de definir que pacientes se van a beneficiar más de tratamientos agresivos.

3.- La mejoría de los inmunosupresores y su potencial efecto antiproliferativo y antiangiogénico (Rapamicina e inhibidores de m-TOR), que pueden exhibir por tanto un potencial efecto antineoplásico.

     A fecha de hoy, en ningún país y ninguna sociedad científica se incluye el trasplante hepático como una opción de tratamiento para las MxH de CCR cuando estas no son resecables. Un estudio prospectivo al respecto no se va a llevar a cabo nunca y definir una posición de alto nivel desde la Medicina Basada en la Evidencia no va a ser posible; sin embargo, esto no ha supuesto un obstáculo en la cirugía para el desarrollo de líneas de tratamiento experimentales que se han demostrado exitosas y las evidencias obtenidas de series históricas deben ser también puestas en valor. El gran problema, en mi opinión, es que para las indicaciones aceptadas de trasplante hepático (cirrosis y hepatocarcinoma, básicamente) existe mortalidad en lista de espera debido a que el “pool” de donantes sigue siendo escaso para cubrir las necesidades; así, ampliar las indicaciones a las MxH de CCR parece una realidad lejana en la actualidad. Sin embargo, ¿qué ocurriría si no hubiese escasez de órganos y pudiéramos plantear seleccionar a pacientes con MxH de CCR para trasplante hepático?. Pues que, probablemente y a tenor de los resultados que aquí presentamos, nos llevaríamos una sorpresa positiva.

 

Descargar archivos en PDF:

 

Ann Surg 2015; 251: 956-60

Transpl Int 2008; 21: 1107-17

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